Une diminutiôn de la course du diaphragme

4. Pour une pression voisine de à o, iles mouvements habituellement. très réduits changent de sens, et l’on voit apparaître le phénomène de KIENBoEGK, ou plus exactement le phénomène de bascule paradoxal du diaphragme lui-même.

Dans quelques cas cependant, l'hémidiaphragme conserve ses mouvements dans leur sens normal, avec des pressions plus fortes, pour bientôt s'immobiliser. |

5. L'étude des conditions d'apparition du phénomène des balances nous semble devoir faire dépendre ce mouvement paradoxal dans le pneumothorax simple

a) D'une impotence fonctionnelle du diaphragme purement mécanique, et due à l’écartement des diverses insertions du muscle.

b) D'un certain relâchement inspiratoire de l’insertion centrale, expliqué par l'attraction inspiratoire du médiastin. |

c) De la différence des pressions pleurale et abdominale pendant les deux temps de la respiration. |

De ces trois conditions, c’est le défaut de la pre- mière qui explique habituellement l'absence du phénomène. Le diaphragme ne s'aplatit pas, exceplionnellement parce que la paroi costale ne se laisse pas refouler, mais habituellement parce que le médiastin résiste à la poussée du pneumothorax.

D. L'étude des modifications du poumon entraîne les conclusions suivantes ‘:

1. On doit distinguer avec soin dans la terminologie les mots de

Collapsus ;

Rétraction ;

Compression, lorsqu'on les applique au parenchyme pulmonaire.

2. Dans la masse du parenchyme pulmonaire, seul le contenu gazeux des alvéoles est compressible.

La partie solide, bien qu'élastique dans le parenchyme sain, est incompressible.

La partie liquide (sang, Iymphe) incompressible peut du moins être exprimée, hors de l'éponge pulmonaire, par le collapsus.

3. Les constatations radioscopiques et expérimentales montrent que les parties saines du poumon simplement exprimées se trouvent, pour une pression pleurale égale à la pression atmosphérique, avoir atteint presque complètement leur volume minimum.

Les lésions tuberculeuses elles-mêmes sont in-

compressibles et ne participent nullement au collapsus.

Ces constatations démontrent également qu'une part importante du gaz injecté sert à de simples déplacements, et qu'on ne doit pas toujours se fier pour continuer une insufflation au fait que la pression ne s'élève que lentement.

La clinique fait constater d’ailleurs que l'effet thérapeutique du pneumothorax est habituellement obtenu pour de telles pressions. |

h. Etant donné le danger et Vinefficacité des pressions positives, et surtout fortement positives, on doit les proscrire dans la conduile du pneumothorax. ù

Une exception peut être faite cependant en faveur des vieilles poches pleurales qui n’ont plus rien à craindre de l'élévation de la pression, et dans lesquelles le maintien de basses pressions peut faire apparaître des douleurs.

5. L'action thérapeutique du pneumothorax artificiel est d'autant plus puissante que le collapsus est plus complet. | Cette action bienfaisante est due à un mécanisme complexe dans lequel le fait de libérer les lésions de la traction élastique de la paroi costale qui s’oppose à la force de rétraction de ces lésions représente un facteur important.

L'expérience montre malheureusement que cc n'est pas dans l’usage des pressions élevées que l'on peut trouver un moyen efficace de libérer le poumon de ses adhérences, ni d'augmenter sa force de rétraction.

6. Pour compléter les effets d’un pneumothorax partiel insuffisant, on peut être amené à utiliser les méthodes chirurgicales