OBSERVATION I
Le 3 octobre 1934, entrait dans le service de médecine infantile de l'Hôpital de Reims, l’enfant D... Achille, âgé de 2 ans. Né le 15 juillet, il pesait à sa naissance environ 3 kgr.
Cet enfant jusqu'ici a été très bien portant ; il est malade pour la première fois. Mais la mère présente une tuberculose pulmonaire ; on a dû pratiquer sur elle un pneumothorax et depuis le mois de février, elle est dans un sanatorium. Elle a un autre enfant bien portant. Les deux enfants ont été séparés de leur mère presque aussitôt après leur naissance.
Au début du mois de septembre, l’enfant se mit à tousser, à vomir sa nourriture, et ses proches ayant constaté une température voisine de 39°, appelèrent le Docteur GOBINET, qui posa le diagnostic de bronchopneumonie bilatérale. Celle-ci évolua normalement et au bout d’une douzaine de jours, l’auscultation ne révélait plus aucune lésion. La température était redevenue presque normale.
Cependant, l’enfant restait pâle, il toussait encore
quelque peu ; les troubles digestifs de la période d'état persistaient.
Cet état se prolongea alors un peu plus de quinze jours... Le 1* octobre, le médecin mandé d’extrême urgence, assiste au tableau suivant :
Enfant cyanosé avec battement des ailes du nez, tirage sus-sternal. Mouvements respiratoires précipités indiquant une dyspnée considérable (par instants, on a l'impression d’une angoisse véritable). Extrémités légèrement refroidies. Avec cela, toux fréquente, température à 39°. Ces troubles s’étaient déclarés brusquement quelques heures auparavant.
Une ponction, pratiquée alors, montra l’hypertension intrapleurale. Le piston était refoulé pendant l'inspiration.
En présence de ce tableau, le Docteur GOBINET appelle le Docteur RAILLIET.
Le lendemain, le tableau clinique a changé. L’enfant a eu une vomique. La dyspnée est très atténuée, la température un peu baissée.
À la base gauche, on constate quelques râles souscrépitants.
Du côté droit, on se trouve en présence d’une riche symptomatologie :
— Immobilité légère de l’hémithorax ;
— Sonorité normale, en avant et en arrière ;
— Sonorité tympanique dans la région sous-claviculaire droite ;
— Abolition de tout bruit respiratoire en avant et en arrière ;
— Un léger souffle à timbre amphorique, perceptible dans la région axillaire ;
— Toux et cris à timbre métallique ;
— Le bruit d’airain de Trousseau révélé par la percussion auscultée, particulièrement net dans ce cas ;
— Enfin, le tintement métallique de Laënnec, signe très inconstant, surtout chez l’enfant, fut perçu ici à l’occasion de la toux.
Le surlendemain, l’enfant entre à i Hôpital. Quels signes trouvions-nous alors ?
Aspect : pâleur, yeux excavés, dyspnée avec cyanose.
La dyspnée est moins marquée que le premier jour.
Signes physiques : A gauche, sonorité normale, quelques râles sous-crépitants, une respiration rude.
A droite, en arrière : trois zones.
A la base et au sommet : matité.
Dans la région intermédiaire : une sonorité normale.
En avant : sonorité normale.
L’auscultation montre :
Une diminution considérable du murmure vésiculaire en haut et à la partie moyenne. A la base, un silence absolu.
Un souffle amphorique beaucoup moins prononcé qu’au début, perceptible au maximum dans laisselle.
À l’union de la zone intermédiaire sonore, avec la
base, mate, on perçoit :
Rs |
Quelques bruits métalliques ;
La courbe ‘thermique présente de grandes oscillations irrégulières allant de 39°5 à 37°5.
Poids : 10 kgr. 770.
4 octobre. — L'examen radiographique nous donne une image absolument caractéristique.
A droite : un épanchement remontant jusqu’à la partie moyenne du champ pulmonaire. La limite supérieure de cet épanchement est absolument horizontale.
Au-dessus : des gaz.
A gauche, rien de particulier.
6 octobre. — Pâleur, yeux excavés, plus de dyspnée.
A droite : La matité de la base remonte plus haut que précédemment.
Plus de souffle, plus de succussion. Quelques bruits métalliques difficilement perceptibles.
À gauche : Respiration normale.
On pratique alors une cuti-réaction à la tuberculine et une ponction exploratrice qui ramène un pus verdâtre.
8 octobre. — Mêmes signes, mais le petit malade se met à cracher du pus : ce qui équivaut à une vomique.
La cuti-réaction semble vouloir être négative. Le laboratoire a montré que le pus contenait du pneumocoque.
10 octobre. — La matité de la base remonte encore
plus haut. La sonorité de la zone intermédiaire est presque disparue.
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L’expectoration continue.
Les oscillations de température sont moins prononcées. |
L’analyse des crachats nous dit : recherche BK, après homôgénéisation : négative. Présence de pneumocoques et anaérobies. La cuti-réaction est négative.
À ce moment, on décide de recourir à l’empyème, mais le mauvais état général du malade nous incite à retarder de quelques jours l’intervention.
11 octobre. — Une injection intrapleurale de 1 cc. de bleu de méthylène pratiquée le 10, montra qu’il y avait communication des bronches avec la plèvre.
Les crachats étaient colorés en bleu.
Chose remarquable : À partir de ce moment, les oscillations thermiques montent moins haut.
15 octobre. — Visage toujours pâle.
Matité à la base droite remontant jusqu’à l’omoplate où elle fait place à de la submatité.
Au niveau de cette matité, pas de murmure vésiculaire, pas de souffle, pas de bruits métalliques.
Il nous semble entendre derrière le liquide des râles sous-crépitants.
Poids : 9 kgr. 950.
Nouvel examen bactériologique donnant le même résultat que la première fois.
Nouvel examen radiographique montrant une augmentation très sensible du liquide.
18 octobre. — Passage en chirurgie et nouvelle cutiréaction. L’empyème fut pratiqué le 23 octobre 1934. A ce moment, la température est tombée à 37°. On a laissé un petit drain.
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Le 5 novembre, on supprime le drainage, la température se remet alors à monter.
Le 15, on est obligé de pratiquer un nouvel empyème.'
A partir de ce moment, le drain est enlevé plusieurs fois et remis en place. C’est par ces alternatives de suppression et de drainage qu’on arrive à une guérison, et le 9 février, on peut définitivement enlever le drain. La température se maintient alors à 37°.
Le 20 février, l’enfant sort de l'Hôpital. Il pèse 11 kgr. 480.
Interprétation
Il s’agit donc bien là d’un pneumothorax consécutif à une broncho-pneumonie chez un enfant de 2 ans.
On peut distinguer quatre périodes dans l’évolution de ce complexe clinique :
1° Période d’évolution de la broncho-pneumonie ;
2° Période intermédiaire entre celle-ci et le début brutal du pneumothorax ;
3° L’épanchement liquide n’existant pas encore ou n’ayant pas atteint un grand développement, le pneumothorax possède sa symptomatologie typique ;
4° Enfin, par suite du développement considérable de l’épanchement liquide, les signes caractéristiques
du pneumothorax, ou plutôt, du pyopneumothorax ont disparu. On se trouve alors devant le tableau clinique d’une pleurésie purulente.
Mais pourquoi cette période de latence ? Par quel mécanisme la broncho-preumonie a-t-elle amené la production d’un pneumothorax ?
Peut-on éliminer vraiment la tuberculose dans l’étiologie de ce pneumothorax ?
Au cours de cette période de 18 jours environ, qui s’étendit depuis la fin des manifestations cliniques de la broncho-pneumonie, jusqu’au début dramatique du pneumothorax, il est très facile de penser qu’un foyer infectieux à évolution latente persistait, comme le prouvait l'instabilité thermique, la continuité des troubles digestifs et le mauvais aspect du petit malade.
Quel était ce foyer ? Nous ne pouvons émettre à ce sujet qu’une hypothèse fondée sur les seules constatations cliniques. Il s’agissait, à notre avis, d’un abcès du poumon consécutif à la broncho-pneumonie. Cet abcès, développé à une certaine distance des bronches et de la plèvre, n’avait pas de manifestation clinique. Il n’en continuait pas moins son évolution insidieuse.
C’est un fait, souvent reconnu, que l’abcès du poumon, la plupart du temps ne se décèle que par ses rapports avec les organes voisins (ouverture dans une bronche ou la plèvre) ne se manifestant que par des signes généraux plus ou moins atténués, comme ce fut le cas dans cette observation.
Après plus de quinze jours d’évolution insidieuse, l’abcès s’ouvrit brusquement à la plèvre le 1” octobre.
La première vomique n’apparut que le 2 octobre ; ce n’est. donc qu’à ce moment que l’abcès déjà en communication avec la cavité pleurale, s’ouvrit dans une bronche.
Le pyopneumothorax qui succéda bientôt au pneumothorax pur, donne à notre hypothèse un nouvel argument. N'est-ce pas la grande spécialité de l’abcès de déterminer avec l’épanchement gazeux un épanchement purulent ?
Ce pneumothorax n’était-il pas vraiment d’origine tuberculeuse ? Il nous semble que non. Certes, la mère est tuberculeuse, mais l’enfant fut séparé d’elle les premiers jours après sa naissance.
D’autre part, la cuti-réaction fut négative (2 fois) (l'enfant n’avait pas reçu de B.C.G.). On ne trouva jamais de BK. dans les crachats, ni dans le pus, qui, épais et bien lié, n’avait aucuenment l'aspect d’un pus tuberculeux.
Enfin, l’évolution ultérieure n'est-elle pas un argument de plus en faveur de l’étiologie non tuberculeuse ? Un pyopneumothorax tuberculeux ne se fut certainement pas terminé par la guérison, en raison de la gravité toute particulière de cette étiologie chez l'enfant.
Nous verrons, tout à l’heure, en coucluant, quelles sont les particularités de cette observation.
