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Dans le cas spécial de sinusite œdémateuse à tendance polypeuse, nous trouvons deux évolutions morbides différentes :

19 Dans un premier cas, il s’agit de la polypose polyantrale récidivante, dont les caractères ont été bien précisés par notre maître le D' Leroux;

2° Dans le deuxième cas, il s’agit du polype solitaire des fosses nasales qui, comme nous l'avons déjà dit, se différencie du premier groupe parce qu'il est unique, unilatéral et présente un pédicule qui sort de l’ostium sinusal.

Pourquoi cette sinusite catarrhale œdémateuse donne-t-elle deux maladies différentes ? |

Dans la polyantrite polypeuse diffuse, la muqueuse sinusale est entièrement malade et l’inflammation catarrhale s'étend même au delà de la cavité du sinus vers la muqueuse (ethmoïde) presque toujours atteinte.

Donc toute la muqueuse de l’antre subit le processus inflammatoire catarrhale et il est facile de s’aperce voir, de par les comptes rendus opératoires et de par la radiologie, qu’il s’agit d'une atteinte généralisée de la muqueuse sinusale.

Dans la maladie que nous étudions il existe une zone localisée sur la muqueuse de la cavité antrale, qui constitue. le point de départ de la formation polypoïde.

I importe donc de bien préciser quel est ce point d'insertion du polype solitaire,

Nous trouvons que la plupart des auteurs, quiont

ouvert la cavité du sinus, indiquent comme point d'élection sur lequel vient s’insérer le cordon fibreux intra-antral, le plancher. Ainsi Caboche parle dans ses observations de l'insertion sur le plancher ; Hirsch écrit que c’est sur le plancher que va prendre insertion la tige fibreuse. Kisner (dans Annales d'Otologie, volume n° 3, 31 septembre 1929) écrit : « Je veux rapporter que sur 7 cas de polypes choa: naux et un cas de kyste choanal, que nous avons traités par une chirurgie radicale, à l'exception d’un seul, les polypes avaientleur origine sur la muqueuse de l’antre, à la paroi externe et latéro-postérieure, Aucun n’était attaché sur l’ostium. »

Notre maître le D' Leroux a trouvé dans plusieurs de ses cas une nette insertion sur le plancher et nous rapportons aussi des cas évidents d'insertion sur la paroi du plancher, Il n'y a que Podvinec de Zagreb (Publications de mal. de l'or. et laryngorhinolog., cahier 10, 1931) qui croit que l'insertion des polypes solitaires se ferait autour de l’ostium.

Nous voyons donc que d’sprès les différents auteurs, il semble que la région du plancher du sinus maxillaire constitue le point d'insertion du polype solitaire et de par cela même son point de départ, comme il s’ensuit d’après la pathogénie déjà étudiée.

Cette région de la paroi osseuse du sinus, invoquée comme point de départ de la sinusite œdémateuse du polype solitaire, est d’ailleurs connue depuis longtemps comme génératrice dans les affec-

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tions aiguës du sinus et notamment dans la genèse des sinusites maxillaires suppurées à point de départ dentaire.

En effet, la paroi osseuse du plancher: du sinus maxillaire est en rapport direct avec les dents qui s’y insèrent sur sa face buccale.

Pour mieux montrer ces rapports anatomiques, nous reproduisons la description de Sieur et Jacob, (Recherches anatomiques,cliniques et opératoires sur les fosses nasales et leur sinus) : « Le bord alvéolaire est l’une des parties du squelette maxiilaire. Chargé de supporter les dents supérieures, il est creusé sur sa face inférieure ou buccale d’une série de trous ou alvéoles destinés à loger les racines dentaires. La face supérieure est en rapport avec la cavité de l’antre et se trouve placée au point le plus déclive de cette dernière, d’où le nom de plancher de l’antre qui lui a été donné. Le plancher du sinus maxillaire présente de grandes variétés de forme suivant l’épaisseur du rebord alvéolaire et l’étendue de la cavité sinusale ; il est plat ou excavé, large ou étroit et fréquemment partagé en plusieurs compartiments par des crêtes transversales, qui limitent ainsi de véritables fosses. Son étendue n’est pas en rapport avec celle du rebord alvéolaire et se trouve ordinairement comprise entre les premières prémolaires et la tubérosité postérieure du maxillaire.

Parfois même la coupe sagittale du sinus ayant la forme d’un cercle plus ou moins irrégulier, le plan-

cher répond à peine aux trois dernières grosses

molaires. Transversalement ses dimensions sont aussi des plus variables et oscillent, suivant les sujets, entre 3 et 15 mm. pour mesurer en moyenne 8 à 9 mm.

La distance qui sépare le fond du sinus du collet des dents est naturellement subordonné à la disposition plus ou moins plane du plancher du sinus et à l'épaisseur de la couche du tissu spongieux séparant ce plancher des voûtes alvéolaires.

La distance la plus grande s’observe au niveau des prémolaires, attendu que c’est à leur niveau que le bord antérieur du sinus gagne en s’arrondissant le bord inférieur. Chez certains sujets cette distance atteint 15 et 18 mm. et descend rarement au-dessous de 6 et 7 mm. ; au niveau des grosses molaires, particulièrement au niveau des deux premières, la hauteur qui sépare le plancher du collet de la dent est au maximum de 12 à 13 mm. et descend parfois à 3 mm.; elle est en moyenne de 7 mm. »

Parfois, lorsque le tissu spongieux qui recouvre ordinairement les coupoles alvéolaires a été résorbé, les racines dentaires ne sont séparées de la cavité de l’antre que par la même lame de tissu compacte qui lui sert de paroi interne et il arrive même que les racines paraissent libres dans la cavité du sinus.

Les rapports qu’affectent ainsi les racines de certaines dents avec la cavité du sinus ont des conséquences pathologiques intéressantes.

Parmi les sinusites suppurées il est classique qu'il

existe des sinusites d’origine non dentaire et des sinusites dentaires.

Pourquoi ne pas admettre une origine dentaire possible dans les sinusites maxillaires non suppurées ?

De même qu’une affection dentaire grave amène la suppuration, peut-être en raison de la présence de certains germes microbiens (staphylocoques en prédominance) et détermine à la suite d’une infection violente des lésions de sinusite purulente, de même on pourrait avoir le droit d'admettre qu'une infection dentaire moins violente et moins intense, amène la suppuration alvéolaire et une inflammation catarrhale de la muqueuse sinusale qui détermine donc la sinusite œdémateuse, cause du polype solitaire.

Une première objection est la suivante :

Il est bien connu qu’il y a des polypes qui vienvent du sphénoïde et du frontal, qui par conséquent ne sont pas d’origine dentaire; mais si l’on admet une différence entre la maladie de Citelli, prolapsus de toute la muqueuse nasale et la sinusite œdémateuse à polype solitaire, il serait nécessaire de rechercher à quelle catégorie appartiennent les polypes choanaux d’origine sphénoïdale et frontale. Citelli semble admettre qu’il s’agit d’un prolapsus de la muqueuse du sinus. Il serait nécessaire de confirmer cette opinion de Citelliet de s’assurer siles polypes solitaires non maxillaires sont bien des cas de maladie de Gitelli,

Dans la plupart de nos cas personnels et dans ceux de Caboche, de polypes d’origine maxillaire, il semble qu’il s’agit des polypes solitaires vrais, et non de prolapsus.

Le Professeur Malan, de Turin, dans sa récente communication ,au Congrès Latin de Catane 1931, fait connaître sôn opinion très intéressante sur l’origine dentaire du polype solitaire du sinus maxillaire. é

Il s’agit donc d’une réaction sinusale œdémateuse latente avec des manifestations dentaires.

Nous sommes absolument d'accord avec Malan et nous avons montré plus haut nos arguments en faveur de l’origine dentaire du polype solitaire du

sinus maxillaire.

Dans les observations de Caboche nous trouvons deux cas, que nous publions plus loin, où l’on peut bien accuser une manifestation dentaire comme cause déclanchante de l'affection sinusale.

Dans un premier cas il s’agit d’un polype solitaire de la fosse nasale droite, survenant chez un malade qui aurait présenté il y a 8 ans un passé sinusal à point de départ dentaire. « En 1915 (l'observation citée date de 1993), en effet, on dut lui pratiquer l'extraction de la racine de la première grosse molaire supérieure droite à laquelle attenait un kyste et en 14917 le malade accuse des douleurs frontomaxillaires droites avec émission de liquide jaune par la fosse nasale correspondante. »

E. David 4

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Dans un deuxième cas de polype solitaire de la fosse nasale gauche: « Il y a quinze mois un dentiste est amené à pratiquer l'extraction de la deuxième molaire supérieure gauche et aurait voulu faire un lavage du sinus maxillaire par l’alvéole ».

Une observation de Stevenson (Archives d'Otolaryngologie, n° 4, avril 1931) sur un cas de polype solitaire vient aussi à l'appui de nos opinions, en montrant nettement une atteinte dentaire comme point de départ de la maladie. En effet il s’agit d’un « malade qui un an avant l’apparition des signes d’obstruction nasale (produits par le polype solitaire) avait été traité par un dentiste, qui lui avait enlevé la première et la deuxième molaires droites supérieures. Avant cette extraction il n'avait jamais souffert de son nez et avait toujours présenté une santé parfaite. Depuis l'intervention dentaire, il resta une fistule large conduisant dans l’antre maxillaire droit du côté des dents extraites. Du pus coula constamment de cette ouverture dans la bouche et pendant tout ce temps l’antre a été lavé régulièrement par le dentiste, qui ne constata aucun autre symptôme ». Et bientôt apparut l'obstruction nasale pour laquelle le malade vint consulter le rhinologiste.

Enfin nous rapportons aussi des cas évidents de sinusite à polype solitaire à point de départ dentaire. Aïnsi dans un cas il s’agit d’un polype solitaire de la fosse nasale droite coexistant avec

quelques polypes ethmoïdaux du même côté, sur-