ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous étudierons, dans ce chapitre, les modifications anatomiques qui accompagnent les manifestations précoces, puis celles qui se rencontrent à la période tardive de sclérose organisée.

A. — LES PREMIÈRES sont des lésions fugaces, de gravité relative qui n’ont pas été l’objet, en pathologie humaine, de travaux particuliers.

Il s’agit principalement de poussées congectives, inflammatoires, le plus souvent sporadiques, pouvant s’accompagner d’atélectasie plus ou moins limitée.

Ces phénomènes s’observent électivement au niveau des bronches soumises à l’action directe des R.X.

Huguenin, Lemoine et Fauvet les ont contrôlés par bronchoscopies : la muqueuse est rouge, très vascularisée, épaissie. L’ædème peut même engendrer la sténose. Il y a également, au niveau des bronches de très faible calibre, une hypersécrétion très importante, tantôt fluide, tantôt épaisse.

La littérature, par contre, est riche en études expérimentales à ce sujet. Ces phénomènes répondent aux premiers stades de la classification d’Engelstad. Les premières manifestations observées au niveau du poumon de lanimal, après exposition aux R.X., consistent pour Lucarelli en troubles circulatoires.

Puis, si la dose a été suffisante, on voit apparaître de petites hémorragies, de l’œdème. Au niveau des alvéoles, les changements les plus précoces sont caractérisés par une hypertrophie des cellules et de leur noyau, condensation de la chromatine et apparition de nucléoles. Les bronchioles présentent des réactions très voisines,

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B. — LES LÉSIONS TARDIVES de la période de réparation, d'organisation sont beaucoup mieux connues. L’expérimentation en a fourni les premiers résultats. Puis, l'étude nécropsique de très nombreux malades est venue enrichir nos connaissances. Enfin, l'analyse de pièces anatomiques après intervention chirurgicale, et non plus après autopsies, a contribué à préciser certains points jusqu'alors discutés.

1° Nous envisagerons, d’abord, l'aspect macroscopique de ces lésions :

— La paroi thoracique est parfois le siège d’une forte rétraction, entraînant des déformations importantes qui peuvent retentir sur la situation des organes médiastinaux.

Après radiumpuncture profonde de la paroi, il a été observé des nécroses costales (Downs).

— La plèvre peut contenir un épanchement, soit hémorragique, comme dans le cas du malade de notre observation n° 10, soit le plus souvent séro-fibrineux : observation n° 4.

Beaucoup plus souvent, on observe un épaississement d'un ou de deux feuillets. Ces derniers peuvent être intimement accolés, le clivage devient impossible, donnant à cette séreuse un aspect couenneux.

Il n'est pas rare de noter, également, de nombreuses adhérences à la paroi thoracique, et même au parenchyme pulmonaire.

— Les organes médiastinaux et la coupole diaphragmatique sont fréquemment déplacés à la suite d’une sclérose rétractile unilatérale.

— Le péricarde présente, lui aussi, en certains cas, une réaction avec ou sans épanchement.

— Le poumon montre {rès souvent une rétraction importante qui intéresse tout l'organe, donnant de petits viscères à consistance dure, ferme.

= Fe # = à - D 2 E # £4 = k HS Li AS Pt, ff

Coupe histologique mettant en évidence l’épaississement considérable des paroïs alvéolaires et la présence de macrophages dans les alvéoles.

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Cette rétraction peut se voir localisée à un ou deux lo-

bes, qui apparaissent alors très diminués de volume, denses, anélastiques.

La coloration du poumon est assombrie, soit rouge brun, soit gris verdâtre.

A la coupe, on peut avoir l’impression de caoutchouc bouilli, ou tomber sur une fibrose considérable crissant sous le couteau, avec des zones non aérces. La structure alvéolaire est parfois totalement absente en certains points.

— Les bronches peuvent être le siège de bronchectasies,

comme l'ont signalé Freid et Goldberg, Bergmann et Graham.

Les petites bronches sont, parfois, dilatées légèrement.

2° L’étude histologique est caractérisée par le nombre et la variété des lésions observées.

Les modifications, qu’elles soient relevées chez l’animal d'expériences ou chez l’homme, sont assez superposables.

Il semble, cependant, qu’en pathologie humaine le revétement alvéolaire soit plus fragile que chez l’animal, tandis que pour l’épithélium bronchique, ce soit l’inverse.

L'analyse comparative de plusieurs coupes prélevées en différents endroits, chez un même sujet, met en évidence l'inégalité de l’atteinte. Celle-ci est fonction de la situation du prélèvement par rapport aux zones irradiées, et fonction, donc, de la dose reçue.

Les lésions histologiques observées consistent :

— en certains endroits, disparition complète de la structure du parenchyme pulmonaire, avec absence totale d’alvéoles qui ont fait place à un tissu très dense, fibreux, riche en fibres de collagène.

— Jà où les alvéoles existent encore, on constate toujours un épaississement considérable de leurs parois, et c’est là un des caractères essentiels du poumon radiothérapique.

L’accroissement des parois alvéolaires est tel qu’il en traîne une diminution considérable du volume aérien de l’alvéole, et parfois même sa disparition.

RRQ:

Au sujet de la nature du tissu ainsi hypertrophié dans les parois alvéolaires, l’opinion des auteurs n’est pas unanime :

— Pour certains, ce seraient des fibres élastiques augmentées de taille, et en nombre accru (Tongues et Kalbfleisch).

— Pour Manzini et Belt, il y aurait aussi une quantité très supérieure à la normale de fibres de collagène.

— Schairer et Krombach prétendent que les fibres élastiques sont un peu plus rares que dans le tissu normal, mais qu’il y a une abondante prolifération de tissu conjonctif.

Chez le malade de notre observation n° 11, il est également relevé une augmentation considérable du nombre des fibres de collagène, et aucun changement pour les fibres élastiques.

— Dans la lumière de ces alvéoles, il est fréquent d’observer un liquide d’œdème avec des macrophages, des cellules inflammatoires. Bergmann et Graham ont enregistré la présence d’hématies.

— Le revêtement alvéolaire est parfois tout à fait normal.

Ses cellules peuvent présenter une simple hyperplasie, des noyaux multiples. On observe aussi des zones de desquamation. Il n’est pas exceptionnel de rencontrer des alvéoles dont l’épithélium a totalement disparu. On a signalé la présence de cellules cubiques.

Très fréquemment, on a décrit à ce niveau la présence d’une membrane hyaline fortement adhérente aux parois. La grande majorité des expérimentateurs l’a notée.

Warren et Spencer n'hésitent pas, après leurs longues études histologiques sur le poumon radiothérapique humain, à la considérer comme un symptôme constant et pathognomonique.

Schairer et Krombach l’observent plus rarement, et rappellent qu’ils en rencontrent une tout à fait identique lors de la grippe, de la pneumonie du nouveau-né et l’intoxication par le gaz moutarde.

Dans la vérification anatomique de notre malade, il n’en est pas trouvé.

.. Bergmann et Graham, sur les pièces opératoires, ne la trouvent pas davantage, et concluent que ce doit être un artefact apparu lors de l’agonie, ou même après la mort.

— Au niveau des bronches, il est une lésion que l’on retrouve toujours : c’est une importante fibrose péribronchique. On observe fréquemment un œdème modéré des parois.

L’épithélium peut apparaître normal ou œdématié, avec zones de métaplasie et aires de desquamation. La sclérose de l’épithélium est fréquente, les cellules à muens étant raréfiées.

Le cartilage bronchique présente parfois de très légères modifications dans les zones très fortement irradiées. On peut cependant conclure, avec Rigaud et Lacassagne, à la résistance quasi absolue du cartilage adulte.

— La plèvre est œdématiée, riche en néo-vaisseaux, et le conjonctif sous-séreux très fortement hypertrophié.

— Les vaisseaux sont entourés d’une périvascularite intense, leurs parois plus ou moins œdématiées.

L’endartérite est fréquente, et les capillaires alvéolaires, dans les secteurs très exposés au R.X. présentent une prolifération de l’endothélium avec thromboses.

Certains auteurs ont noté à leur niveau une membrane hyaline.

Dans l’exposé de ces diverses manifestations histologiques du poumon radiothérapique, l’on peut conclure de l'importance de la disparition locale de la structure alvéolaire, de l’épaississement fibreux considérable des parois alvéolaires, de l’abondance des réactions fibreuses péribronchiques et péri-vasculaires.

Nous ne pensons pas que la membrane hyaline puisse actuellement conserver la place prépondérante que lui avaient accordée certains auteurs.