CONDITIONS D’APPARITION
Des modifications pleuro-pulmonaires peuvent s’observer toutes les fois que l’appareil respiratoire est soumis à l’action de fortes doses de radiations ionisantes.
La cause la plus fréquente en est l’irradiation par les R.X.
Cependant, le Radium les poussières radioactives, peuvent entraîner des conséquences À peu près identiques.
Downs, de Philadelphie, rapporte le cas d’une malade de 68 ans, qui fut traitée par implantation profonde d’aiguilles de Radium dans l’aisselle. Il a constaté par la suite, chez cette patiente: nécrose costale, pachypleurite et fibrose du parenchyme pulmonaire périphérique qui présentait des adhérences avec la paroi.
Rajewski cite des manifestations de Poumon Radiothérapique chez un sujet exposé pendant trois ans à de faibles quantités de rayonnement émis par du Radium.
D’autre part, Belt, ainsi que Tounges et Kalbfleisch, ont publié deux cas de lésions pulmonaires imputables aux irradiations, consécutives à l’inhalation accidentelle de poussières radioactives.
Il ne semble pas que le Radium soit fréquemment à l’origine d’atteintes pleuro-pulmonaires, sauf en cas de radiumpuncture profonde.
Maisin, qui a pratiqué un grand nombre de Curie-halsted, assure n’en avoir jamais observées.
L'étude des courbes isodoses du Radium permet d’expliquer ce fait. La majeure partie du rayonnement gamma est absorbée dans les deux premiers centimètres, et la quantité de radiations ionisantes qui franchit la paroi thoracique et parvient au parenchyme est minime, en raison de la
distance où se trouvent les aiguilles. La plèvre pariétale peut être directement intéressée, mais rarement de façon intense.
En pratique courante, l’agent en cause est presque toujours le rayonnement de Rœntgen, utilisé pour traiter les différentes néoformations thoraciques : cancers du sein, de l’œsophage, du poumon et du médiastin.
Le Poumon Radiothérapique est une complication relativement rare. Sa fréquence d’apparition est impossible à préciser sans tenir compte de la topographie de l’affection qui a justifié le traitement.
Il ne serait pas logique, en effet, d’englober dans une même statistique les cas observés à l’occasion des tumeurs intra-thoraciques, et ceux qui se rencontrent après rœntgenthérapie des néoplasmes de la glande mammaire.
En effet, l’irradiation de cancers profonds implique obligatoirement la traversée du parenchyme pulmonaire, tandisque pour le sein, l’irradiation du poumon est le fait d’une dispersion qu’il est le plus souvent possible d'éviter.
Engelstad admet un pourcentage de 5.6 pour cent de lésions pulmonaires imputables aux R.X., en matière de cancers du sein. Ce pourcentage atteindrait 20 pour cent dans les cancers de l’œsophage.
Huguenin donne un taux de 3 pour cent après l’irradiation du sein.
Papillon et Goyon en trouvent 6 pour cent à la suite de rœntgenthérapie des néoplasmes de l’æœsophage.
Guillemot, sur 362 malades de la Fondation Curie irradiées à doses curatives pour cancers du sein, observe 6,6 pour cent.
Dans les traitements post-opératoires, la proportion n’est que de 1,7 pour cent.
Dans les cancers bronchiques, la part des lésions dues aux R.X. est très difficile à évaluer et l’on ne peut songer à établir de statistiques.
Le Poumon Radiothérapique est donc rare, eu égard au nombre de malades irradiés.
MEN CLR
2,7 , ’ Q L'étude des cas observés et l’analyse des travaux expéri-
mentaux ont permis d’élucider en partie les causes provocatrices ou favorisantes.
Elles sont de deux ordres : la technique d'irradiation et
certains facteurs propres au patient, véritable sensibilité individuelle.
Parmi les conditions d'irradiation, il faut considérer successivement : la dose de rayonnement en profondeur, la longueur d’onde, la surface des champs et enfin le fractionnement et l’étalement du traitement.
Tout d’abord, les risques d’apparition de Poumon Radiothérapique, ont été artificiellement étudiées en fonction de la dose/peau.
Il a été conseillé de ne pas dépasser 4.000 r./champ, en irradiation directe non tangentielle.
Mais la connaissance de la dose en surface ne permet pas d'évaluer de façon rigoureuse la quantité de rayonnement absorbé par les organes sous-jacents, si l’on ne tient pas compte de tous les facteurs qui influent sur le rendement en profondeur, telles que l’obliquité du faisceau incident, les dimensions du cyamp, la pénétration.
C’est pourquoi, la notion de dose/peau ne représente qu’un des aspects du problème, sa valeur étant fonction des conditions techniques.
La plupart des radiothérapeutes admettent aujourd’hui le rôle essentiel de la dose profonde.
Warren et Spencer insistent sur le rapport étroit entre l'intensité des réactions et la quantité de rayonnement absorbé.
Cependant, la résistance du poumon aux irradiations est considérable, le parenchyme est peu radiosensible. Son coefficient d’absorption est peu élevé, en raison de sa faible densité, et il est nécessaire d’utiliser de très fortes doses de R.X. pour provoquer un Poumon Radiothérapique.
Seule compte la quantité de rayonnement absorbé par la plèvre, le parenchyme pulmonaire et le médiastin.
SRE PE
L'apparition des lésions s’observe toujours dans la zone la plus fortement irradiée, et lorsqu'on utilise la technique des feux croisés, l’effet nocif maximum s'exerce aux points de croisement des faisceaux.
On peut chiffrer à 3.000 r. environ la dose minima qui, absorbée par le poumon, peut y provoquer des lésions radiothérapiques.
Encore, cette dose est-elle très discutable et intimement liée à l’étalement.
Il est certain qu’une application massive, mais un temps très court, d’une dose de l’ordre de 2.000 r. sur un champ thoracique assez vaste aurait fatalement un effet nocif sur le parenchyme pulmonaire. De notables réactions générales seraient aussi à craindre. Mais une telle irradiation, si éloignée des conditions cliniques, ne saurait être envisagée pratiquement.
La distance focus-peau ne joue pas de rôle particulier dans la genèse du Poumon Radiothérapique, si ce n’est en modifiant les conditions de rendement en profondeur.
Le rôle de la longueur d’onde est très discuté.
L'influence de la tension a été longtemps considérée comme négligeable.
Keith, de Louisville, constate l’apparition de séquelles pulmonaires chez des malades soumis à un rayonnement émis sous 100 kv.
Ruggles utilise des voltages très élevés, de l’ordre de 800 à 1.000 kv. et le poumon semble beaucoup plus sensible. La fréquence des manifestations post-radiothérapiques s’accroît notablement.
Il est vrai qu'avec les supervoltages, la dose en profondeur est beaucoup plus élevée : à un centimètre sous la peau, elle est de 100 pour cent de la dose/surface, et à 60 cm., environ de 50 pour cent.
L'influence de la surface des champs est admise depuis longtemps.
Leach a particulièrement insisté sur ce point, précisant que plus la surface des champs augmentait, plus la fré-.
quence d'apparition du Poumon Radiothérapique était élevée.
Les malades de nos observations 6, 7 et 8 avaient justement reçu une irradiation sur des portes de 20 X 25 cm.
Là aussi, il semble que ce soit à l’augmentation de ren-
dement en profondeur que l’on puisse attribuer ce phénomène.
En effet, toutes constantes égales par ailleurs, si l’on fait varier uniquement la dimension des champs, avec un rayonnement émis sous 200 kEv. le rendement en profondeur, à 10 cm. de la peau, passe de 25 % avec une porte de 50 cm°, à 35 % avec un champ de 200 cm°, et à 40 % si la porte a une surface de 400 cm°.
C’est un fait bien connu qu’il existe une certaine proportionnalité entre la surface du champ et le rendement en profondeur.
I1 semble, d’ailleurs, que ce ne soit pas là la seule cause d'augmentation du pourcentage d’apparition du Poumon Radiothérapique.
Il est généralement admis, que le fait d’irradier un plus grand volume de tissu pulmonaire fait croître les chances de voir apparaître, à son niveau, des séquelles imputables aux R.X.
L'utilisation de champs diamétralement opposés, surtout s’ils sont de grande dimension, comme dans nos observations 5, 7 et 8, paraît également être une cause favorisante.
L'on obtient, en effet, dans ce cas, sinon des surdosages en profondeur, du moins des doses combinées importantes au niveau de tissus qu’on ne cherche pas à irradier, en cas de tumeur du sein, par exemple.
L'orientation du faisceau principal joue, elle aussi, un grand rôle.
Avec un rayonnement incident perpendiculairement à la peau, les organes sous-jacents reçoivent une quantité importante de rayonnement direct, ainsi qu’un certain rayonnement secondaire.
Si le rayon principal est tangentiel, les tissus qui ne se trouvent pas dans le faisceau d'irradiation ne sont plus soumis qu’au rayonnement secondaire. Et la quantité de radiations qu’ils absorbent est alors beaucoup trop faible pour entrainer l’apparition de Poumon Radiothérapique.
Hélas, en rœntgenthérapie, l’on ne peut utiliser de tels faisceaux que dans le traitement des néoplasmes superficiels.
Ainsi, les divers facteurs provocateurs concourent, pour la plupart, à influencer le rendement en profondeur, et mettent l’accent sur le rôle primordial de cette dose véritablement absorbée par le parenchyme pulmonaire.
Par un curieux paradoxe, le poumon, peu absorbant à l'égard des rayons X est victime de cette pénétrabilité.
Le rendement, amélioré dans le parenchyme, permet justement des surdosages, parfois nocifs, au sein même du poumon, en des « points chauds », dont l’importance serait souvent moins grande dans des tissus pleins.
Si l’on voulait pousser ce principe plus loin, on pourrait dire que le facteur majorateur de Quimby, dont il faut gratifier les courbes isodoses pour obtenir le rendement vrai dans le poumon, accentue les chances de réactions radiothérapiques du parenchyme.
Dans l’irradiation d’une tumeur bronchique primitive, à doses cytolytiques, on se met sciemment dans les conditions mêmes de réalisation du Poumon Radiothérapique, puisqu'on cherche à distribuer dans tout un secteur de parenchyme une dose de l’ordre de 5.000 à 6.000 r.
Une telle irradiation appliquée sur une néoformation périphérique n’est pas toujours suivie de réaction typique de Poumon Radiothérapique, ou du moins, on n’assiste pas alors à ces tableaux cliniques impressionnants, comme il en est décrit pour les cancers du sein ou de l’œsophage.
Ce fait tient sans doute à l’utilisation de champs réduits : 6 X 6 cm., et à la convergence du rayonnement sur un volume restreint de parenchyme, qui seule autorise une radiothérapie à visée curative, telle que la décrivent la plupart des auteurs (Shorvon, Smithers, Papillon).
SRE
Lorsque la tumeur bronchique appartient au secteur hilaire : cancer d’une grosse bronche, ou cancer bronchiolaire juxta-hilaire, il sera presque toujours impossible de dissocier la condensation rétractile souvent irréversible due à la sténose initiale et le processus lui aussi composé
d’opacités et d’attraction, dû aux réactions rœntgenthérapiques.
D’ailleurs, l’évolution, souvent progressive de ces néoplasmes hilaires, vient encore compliquer le tableau radioclinique.
Le cancer de l’œsophage situé en plein médiastin peut grâce aux méthodes les plus modernes, telles que la rœntgenthérapie à supervoltage, être traité par un petit nombre de champs, la plupart médiastinaux.
Dans de telles conditions, le poumon n’aura pas à en souffrir.
Mais l’emploi de tensions courantes : 200 kv., 250 kv. 400 kv. nécessite une technique rotataire continue ou discontinue qui ne permet pas de préserver le parenchyme.
Les isodoses, calculées par exemple pour six champs : trois antérieurs, trois postérieurs, montrent que le parenchyme de la région du hile reçoit environ 80 '% de la dose incidente sur un champ.
Si cette dose est de 4.000 r., le poumon aura reçu 3.200 r. dans l’hypothèse la plus favorable d’une irradiation parfaitement codifiée.
Or, on sait combien il est difficile d’obtenir un centrage permanent absolument rigoureux.
Si l’on ajoute au dispositif précédent deux champs axil-
laires, la dose au niveau du parenchyme peut atteindre 3.600 r.
En cyclothérapie continue, avec un champ étroit de 5 cm. de largeur, le rendement pulmonaire demeure assez élevé et les risques de réactions persistent, quoique moins marquées du fait de la plus grande précision théorique du centrage.
La zone de surdosage pulmonaire, dans l’irradiation des cancers œsophagiens, se situe dans la région juxta-médiastinale.
C’est, en effet, symétriquement à droite et à gauche, le long de la silhouette médiastinale, que se manifesteront les premières réactions, qui pourront s'étendre en bande vers la périphérie, en adoptant la topographie du cylindre de tissu irradié.
C’est pourquoi, l’on assiste fréquemment, lors des manifestations radiothérapiques après irradiation de cancer de l‘æœsophage, à un mélange d’altérations médiastinales et pulmonaires.
Il y a, d’ailleurs, interférences entre les deux processus.
Pour le cancer du sein, qui, seul pratiquement parmi les cancers pariétaux, peut engendrer des complications pulmonaires d'ordre radiothérapique, le problème de la diversité technique est au premier plan.
Les Poumons Radiothérapiques ont été signalés à la fois dans l’irradiation complémentaire, après opération d'Halsted, et dans l’irradiation intensive à visée cytolytique des cancers du sein non opérés.
La dimension, parfois assez vaste, des portes d'entrée, le pelage chirurgical de la paroi sont des éléments favorisants. L’administration de fortes doses sur deux champs opposés, l’un antérieur, l’autre postérieur, surtout s’ils ont une grande surface : 24 X 30, semble entraîner souvent l'apparition de Poumon Radiothérapique quand on atteint ou dépasse 3.000 r. par porte. Avec une telle méthode, l’on arrive à des rendements en profondeur qui restent toujours voisins de 100 % de la dose/peau sur un champ. Aussi, avec de fortes doses/peau, le poumon se trouve soumis à une irradiation intensive.
Holfelder a préconisé, pour éviter de surdoser le tissu pulmonaire, l'emploi de faisceaux dirigés tangentiellement à la paroi. En faisant croiser de tels feux tangentiels, on obtient de fortes doses au niveau des plans superficiels, tout en respectant les tissus sous-jacents.
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Dans la Radiothérapie utilisée seule dans le traitement des cancers du sein, Baclesse utilise de très fortes doses au niveau de la tumeur et des ganglions tributaires. La peau reçoit de 4.000 à 4.500 r. en moyenne, parfois de 5.500 à 6.000 r. La dose tumorale s’élève alors de 4.100 à 9.000 r.
Pour irradier de façon aussi intensive la tumeur et son territoire lymphatique, sans que les organes voisins reocçivent une quantité nocive de radiations, Baclesse utilise un grand nombre de portes : sus-claviculaire, sous-claviculaire interne, sous-claviculaire externe, mammaire interne, mammaire externe, axillaire et thoracique externe.
Chaque champ est contigu aux voisins, à l'exception des champs sus et sous-claviculaires, entre lesquels une bande de quelques centimètres n’est pas irradiée : ceci pour éviter toute atteinte de la clavicule. Le rayon central sur chacun de ces petits champs est orienté aussi tangentiellement que possible. Ainsi, le parenchyme pulmonaire est-il respecté au maximum, tandis que la région à stériliser reçoit une dose largement cytolytique.
Guillemot, en dépouillant les dossiers de 362 malades de la Fondation Curie, traités selon la méthode de Baclesse, relève 23 cas de séquelles pleuro-pulmonaires radiothérapiques ; ceci représente un pourcentage relativement élevé. Il insiste sur la nécessité d’éviter le croisement des faisceaux dans la profondeur. Il met en évidence le rôle important, dans la genèse du Poumon Radiothérapique, des champs axillaires directs. Ces derniers seraient, à son avis, à l’origine des modifications observées dans la région axillaire haute et le sommet.
D'ailleurs, chez les malades qui ne reçurent pas d’irradiation directe de l’aisselle ,le taux d’apparition de telles manifestations baisse considérablement : 1,7 %.
À propos de l’obs. n° 5, qui avait reçu une irradiation curative bilatérale sur six champs à droite et trois à gauche, Guillemot compare l’état des deux poumons à la suite du traitement. Il en conclut que ‘les champs responsables des modifications sont les champs directs axillaires proprement dits, et axillaires antéro-supérieurs. Le champ tangentiel supéro-interne, situé en dessous de la clavicule,
reçut une dose relativement faible, Cependant, son rôle fut suffisant pour donner à droîïte, seul côté où il fut utilisé, une nette diminution de la transparence de la région pulmonaire correspondante. D'ailleurs, les champs axillaires se sont, dans ce cas, entrecroisés au niveau du poumon, Or, avec cette technique, on doit veiller à les faire converger dans le creux axillaire lui-même.
De telles méthodes demandent une technique très minutieuse, très précise : « une technique radiologique demande autant d'exactitude qu'une technique chirurgicale » (Santy).
Il arrive, parfois, que la méthode soit littéralement « trahie » dans son application.
En matière de radiothérapie du sein, il est indénibale que : « l'apparition de Poumon Radiothérapique est toujours secondaire à une erreur » (Sarazin).
Parfois, c'est Ie fait d'un traitement mal conçu, d'une technique mal choisie : il y a erreur de tactique. D'autres fois, le plan de traitement était satisfaisant mais sa réalisation imparfaite : il y a faute de technique.
Nous avons vu le rôle capital de la dose effective en profondeur dans la genèse du Poumon Radiothérapique, sans préciser son étalement dans le temps. Or, ce facteur présente un intérèt particulier. Une dose élevée peut être dangereuse lorsqu'elle est administrée en un temps relativement court. Elle perdra tout caractère nocif si elle est étalée sur un temps assez long. Pour une dose totale determinée, la tolérance de la plèvre et du poumon se trouve accrue comme celle de la peau, si l'étalement est suffisant.
La réaction précoce à trpe de pneumopathie aiguë s'observe surtout lorsque l'irradiation a êté intense et contractée. En de telles circonstances, il n’est pas rare d'observer une épidermite, comme s'il existait un certain parallélisme entre la sensibilité de la peau et celle du poumon.
La répartition dans le temps d'une dose élevée doit donc
être régulière et répondre aux normes habituelles de la tolérance cutanée et générale.
Pour les doses moyennes, les risques immédiats sont bien moindres, mais il faut se méfier de leur répétition, même à intervalles éloignés. Une reprise, même tardive et peu intense est beaucoup plus susceptible d’entraîner des modifications pleuro-pulmonaires qu’un traitement intensif bien étalé. Il semble que l’appareil pulmonaire se trouve fragilisé par la première série d'irradiation.
D’autre part, de faibles doses de R.X., renouvelées un grand nombre de fois, même si elles sont très espacées,
peuvent entraîner une sclérose tardive du poumon et de la plèvre.
Telle est l’observation rapportée par un auteur allemand, d’un sujet atteint de crises d’asthme, qui fut soumis à une irradiation douce du médiastin. Le résultat excellent, la sédation pendant un an, encouragèrent le malade à se soumettre chaque année à une série d’irradiations. Il en fut ainsi pendant vingt ans. L’asthme demeurait très radiosensible et le patient éprouvait, après chaque traitement radiothérapique, le même effet sédatif. A la vingtième année, les troubles, loin de s’amender, s’aggravèrent. Le malade développa progressivement des lésions de Poumon Radiothérapique, qui finirent par entraîner la mort. La nature anatomique des lésions put être contrôlée.
Ainsi, l’étalement poussé à l’extrême, malgré la faible intensité des doses, demeure cependant dangereux. De même que les téguments thoraciques de certains bacillaires, fréquemment radioscopés pendant toute une vie, finissent par devenir secs, scléreux, dyschromiques avec tendance aux télangiectasies, de même le poumon peut réagir tardivement et présenter des altérations nœntgenthérapiques tardives.
A côté du rôle essentiel des conditions techniques du traitement, dans l’apparition du Poumon Radiothérapique, il faut tenir compte d’un certain nombre de facteurs propres au malade.
Comme l'ont signalé plusieurs auteurs (Mac Intosch, Leach, Emerson) l’âge et l’artériosclérose sensibilsient le poumon à l’action des R.X.
La sclérose et l’'emphysème pulmonaire augmenteraient aussi les risques d’apparition de lésions radiothérapiques.
Les pneumopathies et les atteintes bronchiques antérieures joueraient un rôle analogue.
Kaplan et Bell vont jusqu’à affirmer que, parmi leurs malades, seuls ont présenté des signes de Poumon Radiothérapique ceux qui avaient eu auparavant des manifestations pleuro-pulmonaires.
Les porteurs de lésions de bacillose pulmonaire ancienne seraient, également, prédisposés à voir survenir des troubles radiothérapiques. Il peut y avoir, dans ce cas, intrication de tuberculose et de Poumon Radiothérapique.
Le malade de notre observation n° 12, bien qu’ancien bacillaire avec cicatrices au niveau des deux sommets, n’a pas présenté de processus évolutif de sa tuberculose pulmonaire.
Beaucoup d’auteurs considèrent qu’il y a lieu de considérer « la sensibilité viscérale propre du poumon » (Huguenin), « un facteur de vulnérabilité propre au poumon »
(Widman).
Policard admet une certaine individualité du tissu pulmonaire chez les divers sujets : ce qui expliquerait les différences de réponse de ce tissu à l’irritation des R.X., d’un individu à l’autre.
Certains radiothérapeutes ont essayé de définir des zones de fragilité au niveau de l’appareil pulmonaire. La plèvre semble présenter partout la même sensibilité, qu’il s’agisse de la plèvre pariétale ou viscérale, de la plèvre médiastinale ou de celle qui tapisse les scissures.
Le hile avait été considéré pendant un temps comme réfractaire. Les manifestations relevées chez les malades irradiés pour néoplasme ‘de l'œsophage sont suffisamment éloquentes pour infirmer cette hypothèse.
Quant au parenchyme, il ne présente pas de fragilité élective évidente. On a prétendu que l’apex était relativement peu sensible. Maïs situé moins directement sous la peau, protégé par un rideau ostéomusculaire plus important, il est moins directement soumis à l’action des R.X.
De plus, l’utilisation de champs tangentiels diminue encore la dose qui l’atteint. Cependant, s’il reçoit des quantités élevées de rayonnement, il est le siège de manifestations radiothérapiques très semblables à celles qu’on observe au niveau des autres régions du poumon. De nombreuses observations de Guillemot en font foi.
La question du parallélisme entre les réactions cutanées et pulmonaires a été très discutée.
À notre avis, il existe une certaine concomitance entre les réactions cutanées précoces ou tardives et les réactions pulmonaires : ceci, dans la mesure où une seule face du thorax, antérieure ou postérieure, est irradiée. Lorsqu'on utilise des champs multiples sur la paroi antérieure et postérieure, centrés sur une zone profonde ,la dose/peau en un point demeure notablement inférieure à la dose profonde absorbée au niveau de l’entrecroisement des faisceaux. Dans ce cas, les altérations pulmonaires peuvent s’observer en dehors de toute manifestation cutanée.
Ce parallèle, que l’on peut établir entre la peau et le poumon, est très relatif. Il trouve, cependant, dans notre obs. 6 sa plus grande démonstration.
Cette malade a présenté une dystrophie très importante de tous les plans superficiels : peau, glande mammaire, muscles pectoraux et région sus-claviculaire, qui est devenue le siège d’un véritable blindage à l’origine de graves atteintes nerveuses. Au niveau des organes profonds, on observe également une dystrophie très marquée, tant pleurale que parenchymateuse. L’intégrité absolue du squelette costal montre qu’il n’y a pas eu surdosage. Il semble bien que l’on soit, alors, en présence d’une véritable susceptibilité de tous les tissus vis-à-vis des R.X. que l’on se . trouve en face d’une véritable idiosyncrasie. Cette sensibilité, cette intolérance aux R.X. est très variable d’un individu à l’autre. La radiosensibilité de la peau est très différente d’un sujet à un autre.
Les manifestations sanguines, elles aussi, sont très variables. Tel radiologiste conservera toujours un sang normal et fera à la longue des accidents cutanés. Tel autre, dans les mêmes conditions, ne présentera pas d’altérations tégu-
AAC VITRES
mentaires mais fera rapidement des accidents sanguins l'obligeant à interrompre son activité radiologique.
Au niveau du poumon, il en est de même. Un malade verra son appareil pulmonaire lésé par la radiothérapie, alors qu'un autre, dans les mêmes conditions, ne sera victime d'aucun dommage.
Il est, cependant, possible de conclure que le Poumon Radiothérapique est, le plus souvent, secondaire à labsorption par le poumon et la plèvre de très fortes quantités de rayonnement en un temps relativement court.
C'est pourquoi, il faut utiliser avec prudence les fortes doses, très condensées, et ne jamais manquer, lors d’irradiations thoraciques, d'évaluer avec minutie les courbes isodoses dans la profondeur.
