TRAITEMENT

La plupart des réactions pulmonaires secondaires aux radiations ionisantes sont régressives, même lorsqu’elles atteignent des proportions considérables. IL n’est pas exceptionnel cependant de se trouver en face de séquelles définitives. Les unes sont bénignes et ne présentent pour le malade qu’une gêne minime qu’il est permis de considérer comme négligeable. D’autres au contraire, constituent une véritable infirmité : dyspnée considérable, toux perpétuelle, défaillance grave du cœur droit. Cette gravité possible doit dominer le problème, d’autant plus que l’arsenal thérapeutique, à ce stade, est des plus réduits et d’une efficacité incertaine.

A la période aiguë du poumon radiothérapique, le traitement ne réclame aucune arme particulière. Comme dans toute pneumopathie aiguë, le repos au lit, l'alimentation légère, se verront recommandés ainsi que l’emploi des antibiotiques habituels. Un traitement tonique et anti-anémique sera nécessairement associé aux sédatifs habituels de la toux.

Lorsqu'il se trouve en présence de malades présentant tous les signes d’une atteinte chronique, le médecin pourra choisir parmi l’arsenal thérapeutique suivant : Les aérosols auront l’avantage de faire pénétrer l’agent médicamenteux directement au niveau des organes lésés, tantôt ils seront à base d’éphédrine, tantôt ils contiendront des sulfamides associés aux antibiotiques : pénicilline, streptomycine, ou auréomycine. Les antispasmodiques pourront également être utilisés afin de lutter contre les phénomènes de spasmes réflexes que l’on observe au niveau des bronches. L’atropine aura également l’avantage de lutter contre les excès de sécrétions bronchiques. L’emploi de

moyens cliniques destinés à diminuer les réactions d’infiltration, tel l’oxyferriscorbone, pourra permettre de réduire l'intensité des phénomènes observés. Enfin une action favorable sur les troubles vasculaires, secondaires aux RX,. sera demandée à des produits comme le 2249 F. ou dilvasène. L’on ne doit oublier que pour beaucoup d’auteurs ces troubles vasculaires seraient à l’origine des modifications pulmonaires.

Leach, après avoir étudié le mécanisme de la dyspnée, préconise le port d’une ceinture abdominale. La toux, symptôme si pénible et si rebelle à ce stade, ainsi que l’essoufflement s’en trouveraient très améliorés. Huguenin rapporte les effets bienfaisants d’une série de rayons infra-rouges sur le thorax.

En dernier ressort, dans les formes très sévères, on peut faire appel aux ressources de la chirurgie. Bergmann et Graham ont pratiqué avec succès deux pneumectomies totales, dans des cas de lésions unilatérales extrêmement importantes et irréductibles, à traduction clinique dramatique. Nous citerons également la décortication pleurale demandée par Wright. Il pense que la dyspnée serait imputable à la pachypleurite. Mais les chirurgiens se montrent peu enclins à la pratiquer, car cette intervention est rendue presque impossible par la nature de l’atteinte pleurale après rœntgenthérapie. Il est, paraît-il, impossible de retrouver des plans de clivage tant les adhérences sont intimes avec la paroi thoracique d’une part et le parenchyme pulmonaire d’autre part.

Tous ces efforts thérapeutiques se solvent bien souvent par un échec et le syndrome suit son cours favorable ou défavorable. Comme dans tout accident dû à une irradiation, les premières manifestations cliniques n’apparaissent que tardivement, souvent longtemps après la fin du traitement. Et il est trop tard pour modifier la cause de l’agression. Aussi le seul véritable traitement du poumon radiothérapique est sa prévention. Le rôle du radiothérapeute sera donc essentiellement prophylactique, et cette prophylaxie sera d’ordre local et d’ordre général.

Au point de vue local, on ne pourra la définir qu’en fonction des conditions d'apparition, c’est-à-dire, en considérant l'affection en cause et la technique utilisée. Le problème se pose en effet différemment selon la localisation du néoplasme, selon qu’il s’agit d’une tumeur intra-thoracique ou au contraire située en avant de la paroi.

L’irradiation des néoplasmes du poumon et de l’œsophage ainsi que celles des tumeurs du médiastin ne peut se faire sans que le tissu pulmonaire sain soit traversé par les radiations. Ces néoformations entraînent le plus souvent d'importants remaniements de structure, auxquelles s’ajouteront celles qui seront secondaires au traitement. Pour que ces dernières qu’on ne peut éviter, soient aussi peu intenses que possible, il faudra s'attacher à utiliser une technique rigoureuse. Le centrage sera contrôlé souvent par la radioscopie et par la prise de cliché avant et au cours du traitement. De plus, pour étaler au maximum sur le parenchyme sain la quantité de radiation qui le traverse, on fera appel à la rœntgenthérapie de type rotatoire continu, ou à défaut à la « rotatoire discontinue ».

Malgré ces inconvénients, il semble que l’on ait actuellement tendance à augmenter les indications rœntgenthérapiques dans le traitement des néoformations intrathoraciques. Ces tumeurs sont d’ailleurs d’une telle gravité, les refus chirurgicaux relativement si nombreux, qu’on est en droit de tenter un effort palliatif, même au prix de modifications pulmonaires.

Au niveau de la glande mammaire, il n’en est plus de même. Maisin et Lamarque, avec de nombreux électroradiologistes, considèrent le Poumon Radiothérapique comme une complication minime, si c’est là le prix de la stérilisation d’une tumeur maligne. On fpeut, par contre, se demander si ce même résultat curatif ne peut être obtenu avec une technique n’exposant pas le poumon.

La curiethérapie demeure dans l’ensemble une méthode d'exception. Le danger d'atteindre le poumon est alors très faible en raison de la rapide absorption des rayons gamma. Le seul risque sérieux peut provenir de l’implantation d’ai-

guilles dans l’épaisseur de la paroi. Il n’est pas exceptionnel en ce cas de voir se produire une réaction de la plèvre sous-jacente et même une nécrose costale.

Avec la rœntgenthérapie employée seule, ou en complément d’une opération d’Halsted, on peut et l’on doit éviter le poumon. Pour cela, il faut utiliser les champs tengentiels préconisés par Holfelder et Baclesse. D’autre part, les portes seront aussi étroites que possible. On devra s’astreindre dans la mesure du possible à éviter l’utilisation de champs arrières sur la paroi postérieure du thorax. A cette prophylaxie basée sur le choix de techniques appropriées, il sera bon d’associer une prophylaxie générale.

Tout d’abord, il faut conseiller au malade d’éviter les causes d’irritation comme le tabac, la poussière, et de prendre garde aux refroidissements.

A ces conseils d'hygiène, le médecin associera des thérapeutiques destinées à diminuer les sécrétions bronchiques et à prévenir l'infection.

Huguenin conseille alors de faire des injections biquotidiennes d’atropine, à doses de 0,5 à 1,5 mgr. pro die.

On peut également prescrire des bronchoscopies avec attouchements locaux d’adrénaline, éventuellement précédés d'aspiration bronchique.

Les aérosols ont été également préconisés avec de l’aminophylline, des antibiotiques et des sulfamides.

L'administration d’antibiotiques, par voie générale, au cours du traitement, permettra de prévenir les infections, tandis que le dilvasène s’opposera aux troubles vasculaires. |

Il existe enfin, une autre technique de prévention encore peu utilisée, dont les résultats semblent encourageants : les injections d’héparine pendant le traitement. Chez le lapin, on observe expérimentalement une nette diminution des lésions pulmonaires, tant macroscopiques

que microscopiques secondaires à l’irradiation (Boys et Harris).

L'observation la plus intéressante paraît être celle de Macht et Perlberg qui essayèrent d'utiliser chez l’homme l’héparine au cours du traitement rœntgenthérapique. Ils citent deux néoplasmes de l’œsophage guéris, sans lésion pulmonaire clinique ou radiologique, malgré 6.000 r./tumeur. Six cancers du poumon inopérables reçurent 5 à 8.000 r./tumeur. Cinq sont morts de métastases entre 30 et 90 jours après la fin du traitement. Or ils n’ont jamais présenté au cours ou après traitement, la moindre atteinte pulmonaire imputable aux Rayons X, et parmi les trois qui furent autopsiés, il n’est relevé aucune lésion macroscopique ni microscopique de poumon radiothérapique. A la même époque, un de leurs malades traité pour tumeur du poumon, reçoit 5.135 r./tumeur sans qu’il lui soit administré de dicoumarol. Or au cours du traitement il présente un accident pulmonaire que l’autopsie révélera plus tard, dû aux R.X.

Pour des raisons d'économies et de commodité, ces auteurs ont remplacé l’héparine par le dicoumarol. Les résultats obtenus furent identiques. Dans l’emploi du dicoumarol, l’essentiel à leur avis est de maintenir le taux de prothrombine entre 10 et 30 1%, ce qui améliore la tolérance cutanée et celle du tissu pulmonaire sain. L’inconvénient de cette thérapeutique réside en la difficulté où l’on se trouve de maintenir le taux de prothrombine dans les limites désirées. La réponse à des doses de dicoumarol relativement faibles, est le plus souvent imprévisible. D’où, la nécessité de garder le malade en milieu spécialisé.

Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de publications nouvelles à ce sujet. Il semble cependant au vu de ces premiers résultats qu’il serait intéressant de poursuivre cette étude. Si l’on obtient en effet confirmation du succès de cette méthode, cela permettra au radiothérapeute, tout en continuant à prendre les mêmes précautions, d'utiliser sans crainte des doses/tumeur hautement cytolitiques.