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Photographie provenant de la Clinique obstétricale de Lyon. L'observalion, très ancienne, n'a pu étre retrouvée.

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Les tumeurs situées en dehors des voies génitales et paraissant les avoir utilisées, pour s'épanouir à l’extérieur, peuvent provenir de sources bien différentes. En dehors des organes génitaux, dont elles tirent le plus souvent leur origine, les viscères situés dans leur voisinage, et qui occupent la cavité pelvienne, peuvent à leur tour leur donner naissance. La vessie, le rectum, le vagin, les différentes portions du col de l'utérus peuvent les constituer. Nous les examinerons successivement, et nous essayerons de les distinguer par les caractères différentiels propres à chacune de ces formations. |

La cystocèle se présente sous la forme d’une tumeur de dimension variable, saillante à la vulve. Elle est recouverte par la muqueuse vaginale avec ses plis transversaux. Dans les cas légers, ce n’est que dans la situation verticale qu'on la voit paraître à la vulve ou descendre plus bas ; quand le prolapsus est plus marqué, la cystocèle reste visible même dans la situation horizontale. La saillie s'accroît avec l'effort, avec la toux, avec la distension de la vessie. C’est une tumeur molle, fluctuante, arrondie, de couleur violacée. Sa surface se continue par un sillon aveë la paroi inférieure de l’urèthre. Pour la découvrir, on engage la femme à tousser, à faire un effort énergique et on voit la paroi antérieure du vagin bomber en avant et déprimer le périnée. Si l'effort cesse, le prolapsus diminue, et la cystocèle remonte. La compres-

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sion exercée à sa surface fait écouler l'urine au niveau du méat, et une sonde introduite par cet orifice se promène dans toute l'étendue de la cystocèle, et il est facile de la sentir à travers la muqueuse. Les troubles urinaires sont presque constants. Ce sont des sensations de brûlure vive qui se produisent pendant et à la fin de la miction. Les besoins en général sont augmen- . tés de fréquence, la pollakiurie est surtout diurne, elle diminue par le repos, elle diminue surtout au lit.

‘Il y a souvent de la cystite concomitante et parfois même la palpation peut décéler un calcul.

La cystocèle est rarement primitive, elle est le plus souvent entraînée par l'utérus et n’est alors qu'une complication du prolapsus utérin. Elle peut même être cachée par ce dernier et passer complètement inaperçue.

La rectocèle est constituée par une tumeur qui présente tous les caractères de la cystocèle, avec cette différence qu’elle siège en arrière. Elle peut être constituée par un simple pli cutané qui disparait dans le décubitus ou descendre nettement au-dessous du plan de la vulve. Elle constitue une tumeur molle, dépressible, réductible, à moins que des matières ne s’y soient accumulées, elle est alors pâteuse ou dure. Par le toucher rectal, le doigt pénètre immédiatement audessus du sphincter, dans un diverticule qui constitue la totalité de la tumeur. En combinant le toucher rectal et le toucher vaginal, on se rend compte de l'épaisseur. de la paroi interposée qui est réduite aux deux muqueuses jJuxtaposées.

Le prolapsus vaginal est formé par une tumeur cylindroïde régulière ; elle est entièrement recouverte de

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plis transversaux ; à son extrémité inférieure se trouve un orifice dans lequel le doigt introduit découvre le col utérin.

Une tumeur ovoïde, lisse, régulière à sa surface, peut être constituée par un kyste de la grande lèvre. Elle peut atteindre le volume d’une noix, d’un œuf de poule et quelquelois le dépasser de beaucoup. La tumeur peut être transparente, la fluctuation y est évidente. Elle est mobile sur les parties voisines, la peau et la muqueuse sont mobiles à sa surface. Elle est irréductible. Lorsqu'il existe plusieurs kystes, ils constituent de chaque côté deux groupes de tumeurs à travers lesquels on peut, en les écartant, découvrir lorifice vaginal.

L’inversion utérine, surtout lorsqu'elle est complète, présente de grandes analogies avec le prolapsus. Parlois elle se produit brusquement, au moment même de l’accouchement, sous l’influence de tractions exercées sur le placenta ; d'ordinaire elle s’installe insidieusement, et ce n’est qu’au cours d’un examen, nécessité par la persistance d’une hémorragie qu'on la reconnait.

La surface de la tumeur est constituée par la muqueuse intérine congestionnée. Au toucher, on trouve dans le vagin une tumeur régulière, lisse ou seulement tomenteuse. Elle est dure et peu sensible. La base de la tumeur est située à la partie la plus déclive ; son sommet situé du côté de la vulve correspond à un pédicule étroit qui se continue au niveau du col par üne partie rétrécie qui pénètre dans la cavité cervicale. Sur les côtés, on trouve les culs-de-sac vaginaux et les lèvres du museau de tanche. On ne distingue pas

d’orifice à la partie inférieure de la tumeur. L'hystéromètre s’y enfonce plus ou moins suivant le degré de l'inversion ; il s'enfonce souvent à une profondeur inégale en avant et en arrière, lorsque l'inversion n’est pas régulière et que la paroi postérieure s’est plus abaissée que l’antérieure.

Par le palper bimanuel, si on essaye de retrouver le corps utérin dans la cavité pelvienne, on ne constate nulle part sa présence.

Le toucher rectal, combiné au cathétérisme vésical avec une sonde métallique montre qu'au-dessus de la tumeur il n'existe entre le doigt et la sonde aucune interposition et que l’un et l’autre arrivent au contact.

Le diagnostic différentiel avec l’hypertrophie du col est plus difficile ; on confond parfois ces deux affections, elles existent d’ailleurs le plus souvent ensemble et il est quelquefois malaisé de dire laquelle des deux est la primitive, les symptômes particuliers à chacune d’elles s’y retrouvant en nombre égal. }

S'il existe seulement une hypertrophie du col dans sa portion vaginale, on constate que le renversement du vagin est à peine sensible et la tumeur très difficilement réductible. |

Si l'hypertrophie occupe les deux portions du col, elle est parlois seulement la conséquence de la congestion provoquée par le prolapsus utérin. On peut alors la réduire et la faire disparaître par le repos dans le décubitus dorsal.

Quand, en même temps que le prolapsus, existe une hypertrophie de la portion supravaginale du col, il faut pour faciliter le diagnostic, rechercher l'utérus

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par le palper abdominal. Quelquetois cette manœuvre est impossible par suite d’adhérences anormales.

Le diagnostic de prolapsus établi, il faut déterminer s'il y a grossesse ; et dans l’aflirmative, déterminer approximativement son âge.

L'augmentation de volume de l'utérus sera facile à constater par le palper abdominal, s’il s’agit d’un prolapsus incomplet et peu considérable. Au fur et à mesure que la grossesse se développe, on peut sentir les parties fœtales. L’auscultation des bruits du cœur fœtal donne la certitude de la grossesse.

On peut avoir affaire à un prolapsus volumineux. Dans ces cas, s’il s’agit d’une présentation du sommet, on peut sentir par le toucher la tête fœtale entièrement enveloppée par la tumeur.

Pour déterminer l’âge exact d’une grossesse dans un utérus prolabé, on rencontre de grandes difficultés.

Tout d’abord la cessation des règles passe souvent inaperçue. Ces femmes ont le plus souvent des écoulements sanguins plus ou moins irréguliers qui persistent même pendant la grossesse.

Le fond utérin n’occupant pas primitivement sa place normale, son élévation varie avec le degré du prolapsus. d

Les utérus prolabés sont le plus souvent le siège d’une congestion passive ; leur volume est plus considérable que normalement, et dans l'accroissement de volume, il est difficile, surtout au début, de dire quelle part revient à la congestion ou à la grossesse.

Au toucher, le col est dur et turgescent, et ne donne

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pas les détails que l’on attendait de sa mollessé et de sa perméabilité.

Pour faire le diagnostic de grossesse, il faudra attendre d’avoir des signes de certitude.

Le pronostic sera, dans la majorité des cas, re ble. Si la réduction est pratiquée dès le début de la grossesse et si la femme reste au repos dans la position horizontale, les complications seront très rares et la grossesse arrivera à terme sans accidents. C’est ce qui arrive chez les malades de la classe riche. Mais si l’on considère des femmes du peuple, obligées de travailler pour gagner leur vie, les chances d’avortement ou d'infection seront plus grandes ; le pronostic deviendra plus réservé.