CHAPITRE Ill

Symptômes et Diagnostic

On distingue deux catégories de symptômes :

1° Objectiis.

2° Subjectifs.

1° Les symptômes objectifs, appelés encore anatomiques, sont différents suivant le degré d’abaissement de l'organe. Celui-ci peut rester tout entier dans le bassin, ou faire issue à l'extérieur. Dans le premier cas, le toucher permet de reconnaître que le col est très abaissé, et plus ou moins rapproché de lorifice vulvaire, qu'il suffit d’entr'ouvrir pour l’apercevoir ; les culs de sac sont plus bas situés qu’à l’état normal, et si la femme fait un eflort, le doigt sent une propulsion de tout l'organe. Par le palper seul, ou combiné avec le toucher, on sent le fond de l’utérus renversé le plus souvent en arrière, et à un niveau inférieur à celui qu’il devrait occuper étant donné l’époque de la

grossesse. En comprimant avec la main abdominale le fond de l'utérus, le doigt vaginal sent le col s’abaisser. Quand le prolapsus parait à l'extérieur, on voit saillir entre les grandes lèvres, une tumeur ayant la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur.

Un des symptômes objectifs important et qui permet de différencier le vrai prolapsus. de l'allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col, sans abaissement de l'organe est l'inversion partielle ou totale du vagin. Le vagin inverti forme la surface de la tumeur ovoïde, qui est au dehors des parties génitales. Il existe des plis transversaux de la mu-. queuse vaginale sur toute sa surface, à l'exception des parties voisines de la vulve où ils sont effacés. La muqueuse est desséchée, l’épithélium à l'apparence de l'épiderme, et conserve une épaisseur assez considérable. Son inversion est le plus souvent incomplète, même dans les grands prolapsus. La tumeur à une couleur d'une rose pàle, quelquelois d'un rouge bleuitre, à cause d'une gène dans la circulation veineuse. Elle est plus ou moins réductible ; souvent même l'on peut, en exerçant une pression sur l'hypogastre, au niveau du fond de l'utérus, la repousser davantage hors de la vulve.

Malgré que la couche épithéliale soit épaissie, l'irritation extérieure dont il est impossible de la protéger, aussi bien que le contact des urines, et des fécès, manque rarement de produire l’uleération de sa surface. Elle se manifeste généralement par de larges plaques sur les parties les plus exposées, les côtés à cause du voisinage des cuisses, le bas où les frottements ont

lieu quand la malade est assise ou couchée, et la partie supérieure qu'irrite le passage des urines. Ces ulcérations sont superficielles, irrégulières, à bords élevés, à surface indolente, et présentent peu de tendance à la cicatrisation. Elles ont une sécrétion purulente et une odeur fétide.

L'orifice utérin est presque toujours le siège d’un ulcère ou d’une érosion. Elle peut être très étendue. Le vagin retourné exerce sur la matrice un tiraillement continue}, il tend à attirer les lèvres de l’orifice en haut, à les séparer l’une de l’autre, et à renverser en dehors, la membrane muqueuse du canal cervical. L’ectropion peut aller jusqu’à laisser voir l’orifice interne.

Le col est le plus souvent, sinon réellement hypertrophié, du moins œdématié et déformé. Il est le plus ordinairement percevable au doigt. L’utérus se trouve dans le vagin retourné. Si le prolapsus est incomplet, le fond reste encore dans le bassin ou dans l’abdomen, mais n'atteint pas la hauteur d’un utérus arrivé à l’âge présumé de la grossesse.

L’abaissement n’est pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur extérieure, ce qui s'explique par l’engorgement et l’hypertrophie du col. Le corps de l'utérus est renversé en arrière, ayant son grand axe suivant la direction de celui du vagin. D’après Schultze, cette rétroversion précède toujours l’abaissement de la matrice, du moins en ce qui concerne l’utérus non gravide. Il peut y avoir, au lieu d’une rétroversion partielle, un léger degré d’antéversion. Il semble que dans cette espèce de prolapsus, la douleur dans le dos et le sentiment de pesanteur, est plus pénible et plus

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intense. En résumé l'utérus présente une grande mobilité, au niveau de l'isthme, et peut s’incliner soit en avant, soit en arrière, ou sur les côtés.

La vulve est œdématiée par suite de la compression qu'exerce la tumeur. Les grandes lèvres sont refoulées en dehors, les petites sont quelquelois complètement effacées. -

Le périnée parait diminué dans son diamètre antéropostérieur. L’anus fait une saillie plus considérable et. souvent sa muqueuse fait hernie à l’extérieur.

Le plancher vésical forme derrière le pubis une tumeur molle, arrondie, qui repoussée, procure immédiatement le besoin d’uriner et une miction facile. L’orifice de l’urèthre est le plus souvent caché dans les plis transversaux qui se trouvent à la partie antérieure de la tumeur et dans les parties constituantes de la vulve. La paroi de la vessie est souvent fortement hypertrophiée dans les prolapsus anciens, et la muqueuse atteinte de catarrhe. Les urines s’altèrent, deviennent troubles, filantes, et chargées de phosphates. La pyurie colibacillaire est très fréquente. La stagnation de l'urine dans la partie prolabée peut amener la formation de calculs. Leur interprétation varie suivant les cas. En effet, les calculs vésicaux étaient-ils le résultat de la stagnation des urines, et de la gêne que le déplacement de la vessie apporte à ses fonctions (Gosselin), où existant avant le prolapsus utérin, n'étaent-ils pas, au contraire, la cause de la cystocèle, par suite des eflorts et des contractions plus grandes et plus souvent répétées, que leur présence a nécessité pour l'expulsion de l'urine ?

À côté des chutes de matrice, on observe souvent des chutes de rectum. A la suite de prolapsus utérins, il se produit dans la portion inversée du vagin, un diverticulum de la partie antérieure du rectum.

2° Les symptômes subjectifs, varient suivant que la chute de matrice s’est développée peu à peu, lentement, ou qu'elle a eu lieu tout d’un coup, par suite d’une cause violente, d’une chute où d’un eflort.

Dans le prolapsus lent, les malades ont ressenti avant l'apparition de l'utérus à la vulve, des symptômes qui ont attiré leur attention : gêne, pesanteur, tiraillements dans les lombes, douleurs abdominales, s’irradiant quelquefois du côté des aines, embarras, pesanteur dans l’excavation pelvienne, comme si le contenu était tiré dehors, quelquelois ténesme vaginal, envies fréquentes d’uriner et d'aller à la garde-robe, douleurs dans les points où les nerfs sont comprimés. Chez quelques malades ils peuvent acquérir une intensité considérable, provoquer des symptômes sympathiques du côté des voies digestives, des tiraillements dans l’épigastre, des dyspepsies nerveuses, des douleurs cardiaques, un gonflement météorique des intestins. Les symptômes à longue distance sont peu en rapport avec l'affection. Il y a une diminution notable des symptômes précédents quand les malades sont au repos et surtout couchées, et une augmentation non moins sensible, lorqu’elles sont debout depuis longtemps, qu’elles font des efforts, qu’elles soulèvent des fardeaux. Les malades éprouvent une sensation qui

leur fait croire que la matrice ou les organes contenus dans le bassin sont sur le point de tomber.

La congestion chronique et les douleurs vagues qu’elle provoque dans la profondeur du bassin, les excitentà pousser, àexpulser la tumeur, etpeuvent influer sur l'augmentation du prolapsus. Ces divers symptômes, ne sont nullement en rapport constant, avec la gravité et le degré du déplacement ; ils peuvent même manquer complètement, et la malade peut n’éprouver d’autres incommodités, que celles qui sont le résultat mécanique d’une tumeur située en dehors des parties génitales.

L’utérus prolabé gravide reste en dehors de son lieu naturel, jusqu’au 4° ou 5° mois de la gestation.

Vers cette époque, vu son accroissement, son volume trop grand pour être contenu dans l’excavation pelvienne, la matrice s'élève au-dessus du détroit supérieur, et la grossesse continue son cours normal. Il peut parlois s’enclaver dans le bassin ; dans ce cas le Îœætus peut être expulsé prématurément, ou des aceidents d’enclavement parfois très graves peuvent survenir. Les femmes présentent, en outre, un état général inquiétant : élévation de la température, pouls petit, filiforme, anxiété plus ou moins vive. 27 fois sur 89 cas, réunis par Hüler et Gorodischze, la grossesse a continué son cours normal et est arrivée à terme.

Le prolapsus complet peut s’observer dans les 3 ou 4 premiers mois de la grossesse, alors que l'utérus présente un volume peu considérable. La chute complète au terme de la gestation doit être un fait extrêmement exceptionnel. On en cite pourtant quelques cas (Wurner, Perly, Boulton).