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À la fin du cinquième mois il se trouve un peu au-dessous de l’ombilic, qu'il affleure au sixième, pour le dépasser de deux travers de doigt à la fin du septième et s'élever à la fin du huitième à mi-hauteur entre lui et l’appendice xiphoïde. Dans cette seconde moitié de la grossesse la flexion disparait, l'axe devient plus rectiligne. Mais l’utérus se maintient en légère antéversion, appuyé par son fond contre la paroi abdominale qu'il refoule. Dans la première moiïtié du neuvième mois le fond atteint son point culminant à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde, mais dans la seconde moitié il redescend jusqu’à mihauteur de la distance xipho-ombilicale, en même temps que son axe s'incline plus fortement en avant.

La paroi antérieure, pendant les trois ou quatre premiers mois, repose sur la face supérieure de la vessie. Puis la partie inférieure seule du corps utérin touche le réservoir urinaire ; sa partie supérieure est au contact immédiat de la paroi abdominale. Dans'les derniers mois, quand la vessie est fortement refoulée en bas, elle n’a plus de relation qu'avec le col utérin ; elle perd sa forme particulière, sans doute en raison de l’hypertrophie de sa paroi. Les rapports avec le rectum se modifient d’une façon semblable.

Le colon pelvien et une partie de l’anse sigmoïde restent dans la concavité sacrée, derrière la partie

-inférieure du col utérin. Les anses gréles sont repous-

sées, aussi bien en arrière qu'en avant et prennent la place qui leur reste sur les deux côtés de la matrice. Souvent elles sont toutes reloulées d’un seul côté en raison de l’inclinaison para-médiane du fond

L'utérus est au contact, non seulement de la paroi abdominale antérieure, mais aussi de la colonne rachidienne contre laquelle il est placé jusqu à la hauteur de la troisième vertèbre lombaire. En ce point il touche la partie transversale inférieure du duodénum et le pancréas. Les anses grêles reposent sur le fond de l'utérus. Le cœcum et l’appendice vermiforme sont soulevés ; le point d’embouchure de l'iléon dans le cœæcum se trouve au voisinage immédiat de la paroi de la matrice. A partir du quatrième mois l'utérus gravide remplit tout le petit bassin jusqu'au bord supérieur du psoas ; il touche donc l’uretère, les vaisseaux iliaques externes et internes et leurs ganglions lymphatiques satellites.

Les ligaments utérins s’hypertrophient mais non d'une façon simultanée. Les ligaments larges subissent un travail d'hyperplasie ; toutelois ils ne se dédoublent pas d'une manière complète pour loger l'utérus dans l'écartement de leurs lames. Tant que la matrice reste dans sa position typique, les ligaments ne changent guère de volume ; ils ne commencent à s’hypertrophier que vers le cinquième mois, quand l'utérus s’élève dans l’abdomen ; à partir de ce moment ils grossissent rapidement, leurs éléments élastiques et musculaires s’accroissent d’une façon considérable.

Obliquement dirigés en bas et en avant, ces organes | jouent un rôle important comme agents élastiques et contractiles.

Cette description est faite d’après les travaux de Waldeyer. Elle ne répond pas, en bien des points, aux idées des auteurs contemporains. Le désaccord est

surtout considérable au sujet de la hauteur utérine pendant les différents mois de la grossesse. Les chiffres (1) le plus couramment admis aujourd’hui sont les suivants :

à 4 mois et demi 14 centimètres à 5 mois 16 — à 6 — 20 — à 7 — 24 — à 8° — 28 — à 9: — 32 —

Considérons maintenant un utérus gravide prolabé.

Description du Prolapsus

Lorsque l'utérus est situé au-dessous du plan qu'il occupe à l’état normal, on dit qu'il y a prolapsus. Il peut être incomplet ou complet. ;

On distingue trois degrés au prolapsus de l'utérus.

Dans un premier degré l'utérus est abaissé, mais non encore apparent, il faut pour trouver le col écarter du doigt les parois vaginales.

Dans un second degré, l’utérus est abaissé et apparent ; le col est à la vulve, où il est facile de le reconnaître.

Enfin dans le troisième degré les parois vaginales complètement retournées forment par leur saillie une tumeur volumineuse, au point déclive de laquelle on reconnait l’orifice du col.

(1) Fabre. Obstétrique, p. 51.

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Le prolapsus complet forme une tumeur volumineuse, saillante en dehors de la vulve ; son extrémité inférieure est élargie, elle se rétrécit en haut pour se rattacher à la vulve. Elle est recouverte de toutes parts par la muqueuse vaginale inversée ; cette dernière est sèche, rugueuse, cutinisée, et présente des ulcérations atones et saignantes.

Au pôle inférieur de la tumeur, tantôt en avant, tantôt en arrière, on voit l'orifice du col; ses lèvres sont effacées et comme absorbées par la distension vaginale.

Tous les organes du plancher pelvien sont plus ou moins modifiés dans leur forme et dans leurs rapports.

Le vagin se dilate à sa partie inférieure et prend dans son ensemble la forme d’un cone à base inférieure.

L’utérus, en même temps qu'il est abaissé, est en général dévié et allongé dans le sens vertical. L’allongement peut porter presque exclusivement sur le col dont les dimensions s'élèvent alors jusqu’à 10 centimètres et plus.

L'hypertrophie du col n’est pas toujours identique ;. les divers segments s’hypertrophient inégalement et Schræder a proposé une division qui permet de donner une idée schématique des diverses formes du prolapsus.

Dans les prolapsus sans hypertrophie, le vagin, à peu près totalement inversé, présente à hauteur de la vulve un cul-de-sac circulaire dont la profondeur est sensiblement égale en avant et en arrière.

Dans les prolapsus avec hypertrophie, plusieurs lormations se réalisent, qui varient suivant le siège de