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l'anémie ; les professions pénibles, la constipation, agissent par les ellorts auxquelles elles exposent. Cependant, certaines causes ont une influence plus directe pour affaiblir la résistance da périnée ou la tonicité des organes suspenseurs.

Ce sont les malformations congénitales, la grossesse, l'accouchement, l'involution utérine.

Les malformations congénitales doivent de toute nécessité être invoquées pour expliquer la production du prolapsus génital chez les jeunes filles. On ne sait pas exactement en quoi consiste cette malformation, mais on le suppose ; il y a des périnés dont les muscles sont insuflisants. Dans certains cas même, il semble que l'hérédité joue un certain rôle. Doran a, en effet, remarqué que dans les familles de femmes atteintes de prolapsus utérins, il se trouvait aussi d'autres sujets porteurs de prolapsus d’autres organes. Rüter attribue une grande importance à l'inclimaison du bassin ; quand le détroit supérieur est horizontal, la pression des viseères se transmet plus directement aux organes du petit bassin et les refoule vers le périnée.

La grossesse par elle-même, surtout les grossesses répétées, par les modifications dont elles s’accompagnent du côté des ligaments suspenseurs, du côté du plancher périnéal, préparent la chute des organes. Elles les habituent à la distension et amènent par là la dénutrition de leurs tissus. C’est pourquoi on voit quelquefois le prolapsus se produire chez une femme en pleine grossesse. Trélat en a rapporté quelques exemples et, tout en reconnaissant le rôle des gros-

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sesses antérieures pour détruire la résistance du périnée, on peut admettre aussi une modification de ce dernier, sous l'influence de la grossesse en cours.

Mais l’accouchement, par les traumatismes auxquels il expose constitue, en réalité, le facteur étiologique le plus important des prolapsus génitaux. Presque toutes lies femmes qui ont un prolapsus ont eu autrefois un ou plusieurs accouchements laborieux au cours desquels elles ont été déchirées. Le simple passage de la tête suflit à produire chez les primipares mal soignées une déchirure ; à plus fortes raisons, les accouchements difficiles et laborieux, ceux qui exposent à des manœuvres complexes, qui sont accompagnés d’application de forceps sont-ils particulièrement nélastes pour la solidité du périnée.

Pendant l'accouchement, il y a un élargissement brusque et violent des voies génitales L’involution utérine qui se produit ensuite n’est jamais parfaite. Elle est le plus souvent retardée ou troublée par des accidents. Ce sont tantôt des soins insuflisants dans les suites de couches, tantôt des relevailles prématurées. La femme se livre trop tôt à ‘un travail physique fatigant. C’est ce qui explique la plus grande Îréquence du prolapsus chez la femme du peuple. De plus, il se produit souvent, pendant l’accouchement, des déchirures siégeant à la commissure postérieure du vagin. Des cicatrices vicieuses se forment, qui laissent l’orifice béant et facilitent la chute de ses parois.

Causes déterminantes. — L'augmentation de la

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pression abdominale joue aussi un rôle étiologique. Les influences les plus diverses peuvent la provoquer. Ce sont les amas de liquide dans la cavité péritonéale, les kystes de l'ovaire, parfois très volumineux, Îles polypes. Toutes ces formations occupent souvent une place relativement grande et rétrécissent d'autant la cavité abdominale.

Mais le rôle prépondérant appartient surtout à l’effort. Trélat a beaucoup insisté sur le rôle et l'importance de l’effort dans l’étiologie des prolapsus. Au moment d’un eflort, en soulevant un lourd fardeau, au cours d’une crise de vomissements, les femmes se plaignent d’avoir eu la sensation d’une déchirure, en même temps que le prolapsus apparaissait. Ces prolapsus à début brusque s’accompagnent parlois d’hématomes intraligamentaires, dont la réalité, constatée par Martin, ne laisse aucun doute sur le rôle de l’eifort dans leur production. Munde rapporte le cas d’une jeune fille dont l'utérus apparait à la vulve à la suite d’un violent effort. Dutauzin cite le cas d’une femme qui eut, pendant sa grossesse, un prolapsus en soulevant un lourd fardeau. N

Pendant l'effort, il y a abaïssement du diaphragme et contraction énergique des muscles abdominaux. L'utérus est abaissé et chassé dans la boutonnière des releveurs. Le mécanisme de production du prolapsus est alors identique à celui d’une hernie. Les deux accidents cœxistent d’ailleurs souvent. Courty cite l'observation d’une femme ayant deux hernies inguinales et un prolapsus utérin. Haart désigne le prolapsus sous le nom de hernie sacro-pubienne, en se

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basant sur l'anatomie du périnée et du plancher pelvien.

L’eflort, suivant sa violence et sa durée, peut amener la production aiguë ou subaiguë du prolapsus. Au moment du travail, les efforts que fait la parturiente amènent souvent la chute de la matrice. Cet accident se produisit 14 fois sur les 78 cas de Hüter, 4 fois sur les 25 cas de Gorodischze.

Tout choc amenant une commotion, comme le cahotement d’une voiture, la danse, le saut, peut être incriminé avec raison dans l’étiologie du prolapsus. Si l'effort est prolongé très longtemps, son action est la même. C'est ce qui se produit chez les femmes ayant une profession les obligeant à travailler debout, les blanchisseuses ou les marchandes ambulantes. Bien souvent même, ces femmes se livrent à des travaux pénibles et à l’action de la station debout, s’ajoute alors celle de l'effort.

La vessie des femmes nouvellement accouchées est souvent parésiée à la suite de compression prolongée pendant le travail, d’où efforts violents pour uriner.

Il en est de même chez les femmes dont le rectum et la vessie restent trop longtemps distendus. L’utérus est alors redressé et la pression, au lieu d'agir sur la face postérieure, exerce son action sur le fond. Si celui-ci est élargi, comme il arrive pendant la grossesse, la force agit plus vivement encore et tend à chasser l'organe dans l'axe du vagin, circonstance * éminemment favorable au prolapsus.

Chez les femmes à constitution faible, les grossesses

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répétées produisent un amaigrissement notable, avec disparition du tissu cellulo-graisseux du petit bassin.

La multiparité est aussi une cause importante des prolapsus. Sur 37 prolapsus, Hüter en rencontre 27 chez des multipares et 10 chez des primipares. Sur 23 cas, Gorodischze en trouve 21 chez des multipares, 2 chez des primipares.

Quoiqu'il en soit, l’eflort à lui seul ne suñlit pas. Comme à la hernie, il faut au prolapsus, pour qu'il se produise, un terrain préparé par l’amoindrissement des éléments de suspension et de contention. Tous les prolapsus sont des prolapsus de faiblesse, aidés, bâtés, déterminés, par un effort brusque ou par des efforts répétés.

Suivant la part prépondérante qui revient :

1° Aux ligaments suspenseurs, 2° A l’utérus lui-même, 3° Aux moyens de contention, dans la pathogénie des prolapsus, Hegar et Segond divisent ceux-ci en trois groupes :

1° Prolapsus par altération des éléments de suspension. — Les ligaments suspenseurs, les ligaments larges au moins, n'ont qu'un rôle médiocre dans la statique de l’utérus. Ils n’ont que peu d'influence pour maintenir cet organe dans le plan vertical au niveau qu'il doit avoir et leur extensibilité permet facilement de l’abaisser jusqu’à la vulve. Si leur rôle était prédominant, on devrait voir le prolapsus de l'utérus. précéder le prolapsus du vagin ; or, c’est l'inverse qui se produit. Sur 33 observations de prolapsus, Du-

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play et Chaput ne trouvent que sept faits dans lesquels il y avait abaissement de l'utérus sans cystocèle.

Un rôle important paraît dévolu aux ligaments utéro-sacrés. Les expériences de Kinvisch, de Savage, de Hergott, ont mis en relief l'énergie avec laquelle ces éléments, lorsqu'ils sont intacts, s'opposent à la production artificielle d’un prolapsus. Schultze leur accorde le role prédominant. Il parle d’une « action harmonique » des ligaments utéro-sacrés et des ligaments ronds.

2 Prolapsus par altération de l'utérus. — L'utérus peut être augmenté de poids par la présence d’un ou de plusieurs fibromes. La grossesse agit de même. On s’est demandé si la pression exercée sur la vulve par l’utérus abaissé, ne parvenait pas à la longue à la distendre et si le prolapsus, ainsi commencé, ne pouvait pas entraîner ensuite la dilatation de la vulve et la chute des parois vaginales. Duplay et Chaput ont trouvé, sur 33 Îemmes porteuses de cystocèles légères, l'utérus pesant 18 fois moins de 50 grammes et 11 fois le poids normal.

L’allongement hypertrophique du col ne semble pas jouer un très grand rôle. Il parait dû, le plus souvent, à des tractions exercées sur la partie inférieure de l'utérus par le vagin prolabé, alors que les ligaments suspenseurs ont bien résisté. Sous l'influence de ces tractions, l'utérus s’allonge dans la zone la moins résistante et la plus extensible.

3° Prolapsus par relächement des éléments de

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contention. — Le relâchement des éléments de contention est la vraie cause des prolapsus génitaux ; le plancher pelvien est, en effet, le principal élément de fixité du vagin et le principal moyen de résistance de l'utérus.

Quand le plancher pelvien, le périnée, fait défaut, la vulve s’entrouve et les parois vaginales s’écartent. Or, pour que le périnée puisse remplir utilement son rôle de plancher, il doit présenter une résistance et une tonicité telles, qu’il existe un «contact parfait et constant entre les parois vaginales antérieure et postérieure ». Les parois, mal soutenues, tombent les premières, l’antérieure d’abord, puis la postérieure.

Le relâchement des éléments de contention reconnait lui-même plusieurs causes. D'abord, c’est une disposition congénitale qui prépare le prolapsus, soit par des dimensions trop grandes de la vulve, soit par un défaut de résistance des éléments musculaires et aponévrotiques. Plus souvent la lésion est acquise, cela reconnait deux ordres de causes : 1° des lésions mécaniques de déchirures, de distension ; 2° des troubles de nutrition des tissus.

Les lésions mécaniques de déchirure ou de distension sont déterminées par des influences multiples. Tout d’abord, la grossesse distend et affaiblit les ligaments, relâche les sphincters, élargit les parois vaginales, laissant dissociée leur adhérence à la vessie et au rectum.

L'accouchement déchire souvent, surtout dans les présentations de l'épaule et les applications de for-

ceps. Malgré une apparence normale, le périnée perd de son épaisseur et de sa tonicité.

Un trouble général de la nutrition peut souvent expliquer seul les prolapsus tardifs. Le ralentissement porte à la fois sur tous les organes, et plus particulièrement sur leurs moyens de fixité.

Tous les organes sont abaissés. C’est ce qui constitue l’entéroptose de Glénard. Dans ces conditions, le périnée, flasque et relâche, ne constitue plus pour l'utérus un soutien suffisant et le prolapsus qui s’en suit, n’est qu'une des multiples manifestations d’üne maladie complexe.

Si nous étudions maintenant le mécanisme intime du prolapsus, nous voyons qu’on peut considérer deux cas. Ou bien il est apparu brusquement, et a intéressé simplement l'utérus. Il est dit alors primaire ; ou bien il est venu compliquer un prolapsus vaginal déjà existant, 1l est dit alors secondaire. C’est ce qui se produit dans la grande majorité des cas.

Il commence par une inversion de la paroi vaginale antérieure, presque toujours à la suite d’un accouchement, quoiqu'’on voie cette inversion vaginale exister aussi chez des nullipares, même chez des vierges. La paroi vaginale entraîne le bas-fond de la vessie, de sorte que, dès qu’il y a de l’urine dans la vessie, elle s’accumule dans ce bas-fond prolabé et augmente, par son poids, l’inversion vaginale.

Cette inversion, commencée derrière le méat uréthral, atteint bientôt le cul-de-sac antérieur et alors la paroi vaginale exerce une traction sur le col utérin. La résistance que l’utérus opposera à cette traction

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dépend de deux facteurs : de sa position et de la solidité de sa fixation par l'appareil ligamenteux. Si l'utérus est en antéflexion normale, sa résistance sera grande ; s’il se trouve en rétroversion, elle sera plus faible. Mais faible ou grande, la résistance existe presque toujours et l'utérus ne suivra pas immédiatement la paroi vaginale. L’eflet de la traction opérée par la paroi vaginale antérieure sur le col sera donc d'abord et de toute nécessité, une élongation du col. Ainsi, cette élongation sera plutôt un phénomène passif qu'une hypertrophie, comme le prétendait Huguier.

Suivant le degré de résistance qu'oppose le corps utérin à son déplacement, cette élongation du col sera grande ou petite. La partie intravaginale du col, «portio vaginalis », en suivant le mouvement de la paroi vaginale antérieure, entraîne à son tour la paroi vaginale postérieure, dont l’inversion se fait aussi de haut en bas.

C'est par ce mécanisme plusieurs fois répété que se produit l'inversion totale de la paroi vaginale antérieure et une inversion presque totale de la paroi postérieure. L’orifice externe du col utérin se trouve en bas de la tumeur formée par la procidence. Si l'allongement du col est minime, l’utérus descend insensiblement et on peut le trouver presque en totalité dans le prolapsus vaginal.

Quant au prolapsus primaire, il est la conséquence d'une pulsion. Il est le plus souvent consécutif à une augmentation rapide de la pression abdominale ou à un effort.