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« L’utérus pend entre les jambes comme un battant de cloche, et forme une tumeur plus ou moins volumineuse à forme d’une grosse poire dont la petite extrémité se perd dans lorifice vulvaire formant pédicule » (Professeur Bégouin).

La palpation permet de différencier deux sortes de prolapsus du troisième degré.

Dans un cas, on peut délimiter un sillon formé par le vagin dont les parois ne se sont pas complètement éversées. Ce sillon est plus ou moins profond et le doigt y pénètre parfois difficilement, l'œdème ayant pu s'établir à la suite de la procidence. C’est le prolapsus incomplet. Ou bien les parois vaginales sont complètement retournées. On ne peut délimiter de sillon. Le prolapsus est complet.

Dans ces deux cas, nous devrons rechercher les caractères du col qui, le plus souvent, est éversé et présente une fente plus ou moins régulière.

Il est parfois considérablement œdématié surtout au début, surtout dans les prolapsus complets, ce qui empêche toute manœuvre de réductibilité.

Puis il devient sec, rugueux. Bien souvent il s’ulcère et, dans le ballottement constant qu'il exerce sur les cuisses, 1l se produit sur celles-ci de l’intertrigo.

On peut essayer de mesurer la hauteur du fond de l'utérus et comparer le chiffre obtenu avec celui du mois probable de la grossesse. Mais c’est une méthode qui donne peu de renseignements à cause des variations que nous avons signalées, même pendant les grossesses normales. Il faut rechercher la cystocèle ; la présence et le degré de rectocèle; la possibilité d'infection et surtout l’aspect et le degré de laxité du périnée.

Mais il faut surtout, dès la constatation d’une telle affection, pratiquer les manœuvres de réductibilité.

Dans le prolapsus incomplet, si lœdème est peu intense, on peut y parvenir. Dans le prolapsus complet, on échoue à

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cause de la difficulté qu’on éprouve à remettre les parois vaginales en place.

En présence d’un tel état de choses, quelle va être l’action du prolapsus sur la grossesse et réciproquement.

Action du prolapsus sur la grossesse.

C’est le fait le plus intéressant à étudier. Nous le ferons aux différents temps.

Des opinions diverses ont été émises, au sujet de action du prolapsus sur la grossesse.

D’après Schultze, la grossesse serait enrayée par le prolapsus et l'avortement serait à peu près fatal.

Hüter est d’avis complètement opposé ; Faivre, Fauré, Bézier, prétendent qu’une grossesse normale peut évoluer dans un utérus prolabé.

Il semble qu’on n’ait pas jusqu’à présent envisagé la question d’une façon très précise.

Deux notions capitales doivent entrer en jeu : d’une part le degré du prolapsus ; d’autre part la réduction possible ou non de ce prolapsus. Il est bien évident que la conception est possible dans un utérus prolabé.

Au premier et deuxième degré, à moins que l'utérus ne se trouve enclavé dans le bassin, l’utérus s'accroît progressivement et la grossesse est normale.

S'il reste enclavé, alors on peut avoir des accidents graves caractérisés par la prédominance des signes généraux : pouls petit, température s’élevant rapidement.

Les accidents de cette catégorie sont en somme simplement mécaniques et aboutissent à l’avortement.

Au troisième degré, deux cas sont à envisager : ou bien le prolapsus est incomplet et la matrice peut alors être réduite. La grossesse continue alors son cours normal, à condition de placer la femme dans les meilleures conditions possibles, de repos et de position.

Ceci semble être en analogie avec le cas du Professeur Berne.

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Ou bien le prolapsus est complet, la muqueuse vaginale complètement éversée ne peut être remise que difficilement en place et l'avortement est fatal.

L'importance de la bonne marche de la grossesse dans un utérus prolabé semble donc tenir à ce fait que tous les organes déplacés doivent pouvoir être réductibles dans le pelvis. On peut donc dire que l’enclavement et l’irréductibilité sont les deux principaux accidents qui peuvent survenir provoquant l’avortement consécutif.

Si on laisse évoluer le prolapsus sans y remédier, alors peuvent se déclencher des accidents de compression, d'étranglement dus à ce que l’utérus est entravé dans son développement d’où, d’après Hüter, la possibilité d’avortements et même d'accidents mortels.

Sur le travail le prolapsus exerce aussi ses effets. On peut noter une prolongation de l’effort dans une de nos observations. Le col est inerte, rigide; il prend peu part à l’action. Il se dilate donc difficilement, généralement en manchette.

Une fois dilaté, il ne supporte pas les contractions utérines et il peut se déchirer s’il résiste trop ; il faudra faire une application de forceps.

L'accouchement peut se faire normalement.

Faivre signale 32 enfants vivants et 20 enfants morts. Dans sa cinquième observation, 3 grossesses successives avec » enfants vivants.

La délivrance peut se faire normalement, mais c’est à cette période que peuvent survenir différentes complications car l’utérus n’expulse pas facilement les membranes. On peut avoir des rétentions totales ou partielles de débris de placenta et les hémorragies, les infections secondaires, peuvent apparaître.

Les suites de couches. — Les avis sont divers pour dire l’action du prolapsus sur les suites de couches. Faivre : 50 normales, 17 morts, infection dans à cas,

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Bézier : il faut tenir compte de l’état d’endométrite du col utérin.

Action sur le prolapsus.

La grossesse peut influer sur le prolapsus du premier et du deuxième degré.

Déjà le coït pourrait, dans certains cas, permettre à un prolapsus de guérir spontanément. C’est Aristote qui a, le premier, observé ce fait. Puzos et Brandl, de Lyon, l'ont aussi affirmé.

La grossesse peut avoir une influence favorable sur le prolapsus. C’est ainsi que au moment de son élévation au-dessus du détroit supérieur l’utérus peut entraîner un prolapsus du deuxième degré et surtout du premier, mais l'infirmité réapparaît après l’accouchement, quelquefois plus accentuée.

La grossesse peut aussi, et c’est au fond le cas le plus ordinaire, n’avoir aucune influence sur le prolapsus. Mais, au contraire, elle peut augmenter le degré du prolapsus, surtout à partir du quatrième mois; quand l’axe de l’utérus et celui du vagin sont dans le même prolongement. Ou bien, à l’occasion de grossesse gémellaire ou de tumeur fœtale pendant l’évolution de la grossesse.

Au moment de l’accouchement, le travail peut, s’il ct très long et pénible, à cause de la dilatation difficile du col, favoriser l’accentuation d’un prolapsus déjà constitué, rarement l’apparition d’un nouveau.

Les suites de couches sont également dangereuses. Si la femme se lève trop tôt, les parois vaginales sont encore assez ramollies, pour permettre à un utérus prolabé antérieurement d'atteindre un niveau inférieur à celui qu’il occupait auparavant. Ou encore l’involution utérine s’effectuant plus difficilement, le prolapsus peut encore augmenter grâce à ce fait.

Enfin les grossesses répétées peuvent influencer défavorablement un prolapsus préexistant,

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B. — Complications.

Le prolapsus de l'utérus gravide peut évoluer différemment suivant les cas : tantôt il peut être guéri par la grossesse, ou bien donner lieu à des complications qui sont ou mécaniques, ou infectieuses, ou enfin donner lieu à des dégénérescences.

a) Complications mécaniques. — C’est la descente progressive de l’utérus, quelquefois rapide, entraînant avec elle d’autres organes, comme l'intestin (provoquant une entéroptose), comme le rein (néphroptose). Mais des accidents graves peuvent aussi se manifester, dus à l’enclavement de l’utérus qui ne peut franchir le détroit supérieur. La femme devient hypothermique, peut avoir des convulsions et des vomissements et peut présenter bientôt du collapsus. Ces accidents sont extrêmement graves, entraînant l’avortement.

Il y a aussi des complications mécaniques par compressions. C’est le cas qui se produit dans les prolapsus complets du troisième degré qui sont irréductibles. Puis les complications vésicales, déterminant une rétention urinaire, rectale, avec parfois une constipation opiniâtre ; ou des complications par pression ayant pour conséquence une élongation des muscles périnéaux et des aponévroses de soutien, diminuant ainsi la valeur de résistance du plancher périnéal.

b) Complications toxi-infectieuses. — Elles sont rares pendant le prolapsus. Elles apparaissent surtout après la délivrance, dues particulièrement à une rétention placentaire quand le travail est long. La mort peut survenir par rétention placentaire prolongée. Les accidents les plus courants sont : la métrite, qui peut se manifester sous forme d’endométrite cervicale ou de para-métrite capable de se propager aux ligaments, à la trompe, à l'ovaire, En général