I. — Les causes favorisantes sont

a) Toutes celles qui affaiblissent l'organisme : chlorose, anémie, maladies débilitantes ;

b) Le terrain : arthritiques, femmes à périnée congénitalement faibles, femmes constipées ;

c) Le milieu : en général c’est une affection des classes

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pauvres. C’est dans les classes pauvres que la femme remplit des tâches ingrates, pénibles, nécessitant un effort.

IL. -— Causes déterminantes. — D’après les classiques, la grossesse est le facteur le plus important du prolapsus.

a) Grossesse antérieures. — En général la fréquence des grossesses diminue la résistance périnéale (dans la thèse de Faivre, le prolapsus de l’utérus gravide serait plus fréquent après la première grossesse). Voici sa statistique :

1 grossesse : 16 cas de prolapsus de l'utérus gravide. 2 — 13 — —

4° er 7 AL Pa RTS Vase 4

Mais il semble bien évident que 4 cas notés chez des 5° pares représentent un pourcentage bien supérieur à 16 cas pour des primipares, car le nombre des parturientes observées diminue considérablement avec le nombre des grossesses.

b) Accouchements antérieurs. — La grossesse se manifeste encore par ses accouchements antérieurs.

1° Les déchirures du périnée sont les causes les plus fréquentes du prolapsus (après une présentation de l’épaule par exemple).

2° Un accouchement difficile avec application de forceps au détroit supérieur peut faciliter l’issue d’un prolapsus.

3° Le lever précoce n’est pas étranger à cette affection. Les chairs sont encore molles, le périnée peut ne pas remplir entièrement son rôle de soutènement et l’utérus, manquant de points d’appuis, se prolabe.

4 Ou bien encore il se fait une mauvaise involution utérine. L’utérus ne se remet pas en anté-flexion: il reste dans l’axe ; ce qui facilite la descente.

c) Grossesse actuelle. — En général, elle manifeste son action déterminante vers le quatrième mois de la grossesse,

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À ce moment, l'axe de l'utérus et celui du vagin coïncident. Cette grossesse actuelle peut créer un prolapsus par volume excessif du fœtus, spécialement de sa tête, ou par des tâches pénibles accomplies par la femme au cours de sa gravidité; ou encore par un travail difficultueux.

d) Les altérations de l'utérus, en particulier celles qui augmentent son volume et son poids. — Un fibrome volumineux peut déterminer le prolapsus.

En somme, les classiques accordent la plus grande importance aux altérations de la sangle périnéale. La déchirure du périnée est la principale cause déterminante du prolapsus.

Cette opinion a été contrebattue au Congrès de Chirurgie en 1923. À la suite du rapport de Savariaud, qui accorde ses préférences à la théorie classique et termine en disant que l’accouchement est à la base de presque tous les prolapsus soit par déchirures du périnée, soit par mauvaise involution de la matrice, Williams, de Liège, accorde le rôle le plus important aux éléments de suspension de l'utérus. Il a vu, dit-il, la matrice ne pas se prolaber après déchirure du périnée et des prolapsus exister chez des femmes à périnée solide. Parmi ces moyens de suspension, Rinvish, Hégott, par leurs célèbres expériences, montrèrent que les ligaments utéro-sacrés sont les plus importants. Leur distension, acquise ou congénitale, serait un facteur important de prolapsus.

Paul Delbet nie toutes les causes mécaniques et rejette l’étiologie du prolapsus sur l'infection, blennorragique ou non, répétée ou chronique.

Cette infiltration ramollit, d’après lui, les ligaments utéro-sacrés. « Il y a des femmes qui n’ont jamais été mères, mais qui ont été longuement infectées et qui sont atteintes de descente utéro-vaginale plus ou moins marquée.

» Les vaginites, les métrites, les uréthrites aiguës ou chroniques deviennent le point de départ de Iymphangites,

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d'infiltration massive de l’isthme utérin, de la gaine utérine, des replis utéro-sacrés. Quand on a incisé les culs-desacs péri-utérins en période d’inflammation aiguë, quand on a constaté l'intensité de l’œdème qui distend les ligaments et les gaines, on comprend aisément les troubles que peuvent provoquer les inflammations étendues du paramètre. L’inflammation ramollit les ligaments utéro-sacrés; ceux-ci s’allongent et le col se porte en avant, car dans la bascule utérine qui accompagne le prolapsus, ce n’est pas le fond de l’organe qui se porte en arrière, mais l’isthme qui se porte en avant.

» L’inflammation ramollit l’isthme, permet son étirement par le vagin, et la formation de ce qu’on appelle l’allongement hypertrophique du col. C’est l’inflammation qui, en se propageant soit aux nerfs, soit au corps du releveur, provoque les douleurs ou la dégénérescence et l’atrophie des muscles telles qu’on ne trouve plus parfois à la place de ces releveurs, au cours des opérations, qu’un plan mince comme une feuille de papier, pâle et presque entièrement scléreux. »

Cette opinion est loin d’être admise. Dans nos différentes observations, nous avons enregistré des prolapsus de l’utérus gravide, constitués par des grossesses se greffant sur des prolapsus préexistants, et nous avons relevé surtout des déchirures au périnée comme causes prédisposantes.

En définitive, la théorie classique paraît encore exacte si l'infection peut ramollir les ligaments et favoriser leur distension, elle ne peut être considérée que comme cause favorisante chez une femme à musculature déficiente.

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Anatomie pathologique.

Au point de vue macroscopique, le prolapsus génital présente divers types

Le premier degré est caractérisé par le fait que l’utérus n’atteint pas la vulve. Ce premier degré est mis en évidence par la constatation d’une cystocèle qui est plus ou moins prononcée, créant le plus souvent de la rétention d’urine;

Au deuxième degré, le col est à la vulve, la cystocèle est constante associée à une rectocèle ;

Enfin, dans un troisième stade, le col et le corps de l'utérus sortent de la région pelvienne et constituent à la vulve une tumeur globuleuse. Dans ce troisième degré, la paroi vaginale peut être complètement retournée, caractérisant ainsi le prolapsus complet.

Ou bien, elle ne s’évagine pas complètement et limite un sillon autour de l’utérus, sillon où le doigt peut pénétrer. On dit alors que le prolapsus est incomplet.

La grossesse peut survenir dans un utérus ainsi prolabé à ces trois stades. Quand elle se manifeste aux deux premiers stades, elle est capable de provoquer une guérison spontanée et temporaire due à l’élévation du col utérin qui entraîne le prolapsus vers le haut et le réduit. Au cours d’un prolapsus d’un troisième degré, la grossesse survient plus facilement dans une matrice incomplètement procidente. Nous avons signalé que la plupart des observations se rapportaient à cette éventualité, si bien que nous avons vu Faivre nier la possibilité d’un prolapsus complet au cours de la grossesse. Cette idée peut être parfois envisagée, et notre observation I en est la preuve.

Ces différents degrés de prolapsus peuvent se manifester dans les premiers mois de la grossesse, Dans la seconde

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moitié, la matrice est devenue trop volumineuse pour se prolaber totalement, à moins que des efforts violents ne la poussent fortement vers l’extérieur ; mais comment sont constituées les différentes parties de l’appareil génital déplacées ? Deux cas sont à considérer :

1° Dans le prolapsus primitif de l’utérus des vierges, des multipares, et ceux qui se manifestent brusquement au cours de la grossesse, l’utérus est généralement dans l’axe du vagin ; ce serait, d’après les classiques, la seule différence que présenterait cette catégorie avec les autres modes de prolapsus ;

2° Dans le mode le plus fréquent, c’est-à-dire dans le prolapsus de l’utérus gravide secondaire, on rencontre des déformations des différentes parties de l’utérus et du vagin. D’après Delbet, le corps est en place, le col et l’isthme seraient en avant. Mais on constate le plus souvent, au niveau du col, le phénomène d’Huguier, qui consiste en une élongation hypertrophique du col associée à des phénomènes de métrite. Nous reviendrons plus longuement sur cette notion dans le chapitre de pathogénie, Cet utérus, qui est déplacé, peut comprimer les vaisseaux veineux, empécher le cours du sang de se produire régulièrement. I1 y a stase veineuse au niveau de la partie prolabée, et c’est cette stase circulatoire qui provoquerait les douleurs et les vomissements du début de la grossesse,

Cette compression veineuse rendrait le col œdémateux. Bien souvent on trouve des phénomènes d’inflammation au niveau de la muqueuse et dans le paramètre, surtout lorsqu'il y a allongement hypertrophique.

Microscopiquement, on trouve sous un épiderme épaissi des glandes en grappes, à cellules distendues remplies d'éléments desquamés, mêlés à des leucocytes. Les artères sont enflammées, les veines ont des parois épaisses, les lymphatiques sont ectasiés. Les ligaments de l’utérus ne sont pas épargnés, ils sont hyperplasiés, distendus, puis ils s’amincissent progressivement. Nous avons vu que d’après

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Delbet c’est l’inflammation qui serait cause de leur dégénérescence. Les organes du voisinage ne sont pas indemnes. Les trompes et les ovaires sont déplacés ; la vessie est déformée, sa partie inférieure est déclive par rapport à la partie supérieure de l’urèthre, ce qui favorise la stagnation d'urine et peut être une cause d'infection vésicale. Le rectum est rarement atteint. Les autres organes, reins, intestins, peuvent se ptoser et ajouter leur déplacement à ceux des organes précédemment désignés. Le périnée est touché également. La vulve reste béante. Les muscles périnéaux s’atrophient, comme s'ils étaient frappés par une infection. Les aponévroses voient leur résistance diminuer. Le fœtus peut se développer normalement dans un utérus prolabé, surtout lorsque le prolapsus est du premier ou du deuxième degré.

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Pathogénie.

Le mécanisme du prolapsus de l'utérus gravide est important à connaître, C’est grâce à sa détermination qu’on décidera en temps opportun lintervention future et les moyens de remédier à l’infirmité.

Pour que l’utérus soit maintenu en place, il est nécessaire que certaines conditions mécaniques et nutritives des tissus soient réalisées.

Les conditions mécaniques sont très discutées.

Les vieux auteurs distinguaient des moyens de suspension et des moyens de soutien, comparant l’utérus à une «lampe à suspension », par ses ligaments, et à une « lampe à pied », par le périnée (Forgues).

D’après Forgues, les moyens de suspension, ou ligaments utérins, ont un rôle négligeable : le rôle essentiel est dévolu à deux diaphragmes : en haut le muscle diaphragme; diaphragme abdominal; en bas le diaphragme périnéal, formé par le releveur de l'anus, renforcé des sphincters, des muscles et des aponévroses du périnée, surtout l’aponévrose périnéale moyenne.

Le diaphragme périnéal, qui s’insère en avant sur le pubis, présente en son centre les ouvertures vaginales et uréthrales. En arrière, fixé sur le coccyx, il présente l’ouverture rectale. Entre ces deux ouvertures, se trouve une région (inter ano-vulvaire) centrale, qui représente le centre de sustentation.

Normalement, le vagin forme une cavité virtuelle grâce à la pression de l'utérus antéfléchi, Cette pression, abdominale, est neutralisée par la contre-pression périnéale, transmise par la paroi postérieure du vagin. Grâce à ces deux pressions, les deux parois du vagin seront intimement

appliquées l’une contre l’autre, réalisant un équilibre statique parfait : aucun glissement n'aura lieu.

Mais, après un accouchement laborieux qui agrandit la vulve où qui produit une déchirure du périnée, la cavité virtuelle du vagin va devenir réelle et la paroi antérieure va se prolaber, entraînant avec elle l’urèthre et créant ainsi un premier degré du prolapsus : la colpocèle antérieure, ou cystocèle.

Dès lors, le vagin est entr’ouvert, béant; les deux parois ne sont plus en contact et ne peuvent plus se soutenir. La paroi postérieure fait hernie elle aussi, entraînant le rectum : il se produit une colpocèle postérieure ou rectocèle.

Le vagin s’allonge done primitivement. Lorsqu'il a atteint sa limite d’élasticité, il va attirer la partie sus-vaginale du col, lequel va s’allonger et s’hypertrophier. C’est à l’étude de ce fait qu'Huguier a consacré une partie de ses travaux sur la pathogénie de l’utérus prolabé.

D’après lui, il y aurait allongement primitif du col, avec hypertrophie de la portion sus-vaginale. Puis le prolapsus ferait suite à ce phénomène.

Cette théorie semble fausse. Pendant le développement du prolapsus il y a d’abord cystocèle. Puis les parois vaginales se laissent distendre passivement car l’utérus résiste plus ou moins à la traction qu’il subit, mais lorsque le col est attiré, la descente de la matrice devient quasiment fatale.

Certains facteurs peuvent la faciliter, ce sont les facteurs qui diminuent l’élasticité de la paroi vaginale (comme les infections, les inflammations) ou les facteurs qui diminuent la résistance périnéale ou celle des ligaments suspenseurs de l’utérus. Les classiques admettent que la métrite est fréquente. D’après Savariaud, ce serait le contraire : € Un utérus prolabé, dit-il, se draine merveilleusement ». Certes on voit des ulcérations du vagin et du col en particulier, mais ces ulcérations sont purement mécaniques, et n’ont rien à voir avec l'infection.

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Si l'utérus est gravide (quand il est encore en antéflexion, c’est-à-dire avant le quatrième mois) les chances de cystocèle et de rectocèle sont augmentées, à cause de la pression qui s'exerce plus activement sur les parois du vagin : c’est le prolapsus le plus fréquent au cours de la grossesse. Mais, comme nous l’avons fait remarquer précédemment, à la fin du troisième mois ou au début du quatrième, la matrice passe, de la position antéfléchie, à la position de rétroflexion.

Ce changement de position est favorable à la production d'un prolapsus utérin proprement dit, ou à l’exagération d’un prolapsus préexistant car l’axe de l’utérus s’est superposé à l’axe du vagin. Dès lors, toutes les sensations d’effort peuvent favoriser la sortie de la matrice, en particulier les efforts de la parturition ou ceux des femmes constipées ou qui font des efforts violents pour uriner.

De ce qui précède, en définitive, nous voyons qu’au point de vue pathogénique on peut distinguer deux sortes de prolapsus

1° L’utérus est antéfléchi, et par cause de déficience du périnée, le prolapsus de l’utérus gravide est dû à la pression abdominale considérablement augmentée. Ce sont des prolapsus par pression ;

2° L’utérus est venu dans le prolongement du vagin. Ce sont des prolapsus par orientation.

La pathogénie des douleurs est encore obscure. On tend à croire qu’elle est due à un reflux veineux et lymphatique dû à la mauvaise circulation causée par la compression du col utérin.

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Symptomatologie.

A. — Description du prolapsus.

Nous décrirons successivement le prolapsus à ses divers degrés. Puis, après avoir étudié les signes propres dus au prolapsus, nous envisagerons les effets réciproques du prolapsus sur la grossesse et de la grossesse sur le prolapsus.

Prolapsus du premier degré.

Signes fonctionnels. — La malade vient consulter le médecin en général vers le troisième ou quatrième mois. Ele éprouve, dit-elle, depuis quelque temps, une gêne, surtout au moment des efforts, et cette gêne s’accentue quand la femme exerce des travaux pénibles. Les douleurs, si elles n’ont pas été observées pendant la période normale, peuvent apparaître dès le premier mois de l’enfantement.

Elles ont pour caractère d’être continues, exacerbées par le mouvement. Elles s’irradient vers le rectum, la vessie, le périnée, mais aussi vers la région lombaire et dans l’abdomen. Elles ne sont pas modifiées par le décubitus dorsal.

Gariand dit avoir examiné des femmes présentant ces douleurs. Tantôt la malade était pâle, ou convulsée, essayant d'adopter une attitude de relachement musculaire. Tantôt elle était en position génu-pectorale, ce qui semblait apporter un grand soulagement à la torture endurée par la malade.

Ou bien encore la femme essayait de soulever son basventre, comme pour le soutenir, étant dans une attitude immobile. Cette douleur est bien souvent accompagnée de

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‘troubles sympathiques : inappétence, vomissements abondants et incoercibles. Elle fatigue énormément les parturientes et, si elle est prolongée, elle peut être souvent cause de mélancolie, dangereuse pour une femme enceinte.

On peut la calmer momentanément en plaçant la femme en position génu-pectorale, et en mobilisant l'utérus en avant on arrive à diminuer cette sensation. Cette manœuvre rétablit la circulation veineuse et le reflux douloureux ne se produit plus.

Dans les antécédents personnels on relève généralement peu de faits intéressants.

Les diathèses, les infections spécifiques, peuvent être notées tour à tour.

Mais la malade raconte souvent que dans les périodes intermédiaires aux grossesses ses règles ne sont pas normales, le plus souvent elles sont douloureuses et parfois même elles peuvent ne pas apparaître pendant un certain laps de temps.

Enfin elle accuse souvent de la gêne à la miction et à la défécation. Ces derniers troubles varient avec la nature du prolapsus.

Signes physiques. — Il est difficile de se rendre compte d’un prolapsus au début. Le médecin doit examiner attentivement la malade. A l'inspection on peut déjà voir une vulve déformée, mais ceci est plutôt un fait du prolapsus du deuxième degré.

En général, le premier degré n’est caractérisé que par une cystocèle. À l'examen au spéculum, l'utérus descend entre les valves. Il est rouge, vif, œdématié, surtout au niveau du col. Le vagin est déplissé. La partie inférieure, surtout les grandes lèvres, sont boursouflées, comme infiltrées.

Le toucher vaginal doit être pratiqué. On sentira ur col mou. Ce fait se produit d’ailleurs en dehors de toute grossesse pour un utérus prolabé. Les culs-de-sacs sont en

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général inversés, surtout le cul-de-sac antérieur. Le col est en avant. Le sphincter de la vulve peut avoir une tonicité diminuée.

Le médecin recherchera aussi les signes de la grossesse et la position du corps. Il fera une mensuration du fond de l'utérus par rapport à la symphyse pubienne. Le fond de l'utérus est abaissé dans les premiers mois, mais comme nous l’avons montré dans notre chapitre relatif à l’utérus normal, cette notion est difficile à interpréter.

On pourra rechercher, avec l’hystéromètre, la longueur du vagin. Mais ne jamais tenter de mesurer l’élongation du col. C’est une manœuvre évidemment contre-indiquée chez une femme en état de grossesse.

On doit se rendre compte également de l’état des organes voisins, du périnée, du rectum, de la vessie.

Le périnée sera examiné à la palpation et, en faisant pousser la malade, on peut se rendre compte de son état de résistance.

Pour examiner la cystocèle, ii faut faire un cathétérisme vésical. On se rend compte ainsi du degré de descente de la vessie.

Le toucher rectal permettra de voir si la femme est constipée et montrera également le degré d’une rectocèle éventuelle; en général, le rectum se prolabe très peu.

Mais, non seulement le médecin devra rechercher les signes proprement dits du prolapsus de l’utérus gravide, mais il devra aussi se rendre compte si ce prolapsus est ou non réductible. Ordinairement, les prolapsus du premier et du deuxième degré sont facilement réductibles.

I1 doit faire l’examen du pelvis, rechercher les dimensions du bassin, ce qui est important au point de vue de l’accouchement futur et des efforts que la parturiente devra fournir.

I1 doit rechercher l’association possible d’un fibrome et les signes d’annexite ou de métrite.

Naturellement, chez une femme enceinte, il évitera de

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faire le cathétérisme utérin. Il attendra que la femme ait accouché, et ainsi il pourra se rendre compte du volume de l'utérus, et « éviter ainsi de confondre, dit Savariaud, un fibrome ou une hypertrophie du col avec un prolapsus ».

Pour terminer, il faut examiner la paroi abdominale, et rechercher s’il n’existe pas de hernies inguinales, ombilicales.

Prolapsus du deuxième degré.

Dans un deuxième degré, l’utérus vient faire saillie entre les grandes lèvres.

La malade ressent alors une véritable gêne. Bien souvent, à ce degré, elle peut être atteinte de rétention d'urine. La constipation est observée souvent. A l’inspection, il suffit d’écarter les petites lèvres pour voir le prolapsus.

Le périnée est également déformé ; il peut être bombé.

Au toucher, le col est très augmenté de volume. Il est pâteux. Guéniot à décrit à ce stade l’allongement œdémateux du col auquel peuvent être imputées, d’après lui, les douleurs et les rétentions d’urine, Tout rentre dans l’ordre si on remet le col en place, il revient régulier, sa consistance est alors normale au bout de deux ou trois

jours et les culs-de-sacs ne sont plus déformés.

Prolapsus du troisième degré.

Enfin, dans un troisième degré, l'utérus pend entre les cuisses.

La malade ressent à ce moment là des tiraillements, une gêne à la marche, et ne peut plus exécuter de travaux pénibles. Elle urine le plus souvent en deux fois (la vessie, à moitié prolabée, se trouve disposée en bissac).

Une constipation tenace peut s'établir et se manifeste par des troubles d'intoxication. Ballonnement intestinal, douleurs cardiaques, vomissements, inappétence.

A l'inspection, on voit le plus souvent trois tumeurs, une antérieure correspond à la vessie, l’autre médiane à l’utérus, la troisième postérieure au rectum,