IV. — Péritomsation. Ér

La présence des ligaments ronds, tendus vers la ligne médiane, rend la péritonisation plus facile qu'à l'ordinaire.

Habituellement le péritoine vésical est assez lche pour qu'on puisse l’attirer au-dessus des ligaments ronds pour le fixer au péritoine postérieur des ligaments larges et de la face postérieure du col, ce qui permet donc une péritonisation complète et élégante.

Tous concourent au même but : suspendre le moignon cervical aux ligaments ronds. D'autres, Jacobs (de Bruxelles), Quenu tentèrent de suspendre le col restant aux ligaments larges, mais les résultats furent décevants.

Nombreux sont les chirurgiens qui, actuellement, pratiquent la suspension du col aux ligaments ronds au cours d'hystérectomie subtotale. Le Docteur V. Donnet depuis plusieurs années, le Docteur J. Arnould, ancien chel de clinique gynécologique à la Faculté de Marseille, dont nous avons l'honneur d’être l'assistant, effectuent systématiquement au cours -de chaque hystérectomie subtotale la cervico-ligamentopexie suivant le procédé du Docteur Douay.

Tous les auteurs sont unanimes à reconnaître les bienfaits de ce détail opératoire et” apportent des résultats excellents dans leurs publications. En effet, le col restant maintenu par les ligaments ronds n'a plus tendance à s’abaisser, le prolapsus peut être prévenu et, s’il existait avant l'intervention, arrêté dans son évolution. Même en cas d'évolution post-opératoire d'un prolapsus existant « en puissance », la cervico-ligamentopexie complètera très utilement la périnéorraphie ultérieure.

B) La cervicopexie directe : procédé de Müller.

Elle vise au même but que la cervico-hgamentopexie : fixer le col restant.

Cette fixation s'effectue en suturant le moignon cervical à la partie inférieure de la plaie abdominale comme dans une hystéropexie isthmique.

Ce procédé, malgré sa simplicité et les bons résultats

obtenus, est peu employé vue la difficulté que l’on éprouve à allonger le vagin pour amener le col restant à la paroi abdominale. |

DES TNERER

B. — Dans le cas d’hystérectomie totale.

. Lorsqu'on est amené par suite de lésions du col à pra-: tiquer une hystérectomie totale, il est encore possible d'utiliser les ligaments ronds pour faire une pexie du dôme vaginal.

Son indication de choix est réalisée lorsque, avant l’opération, il y a tendance au prolapsus. En effet, le danger post-opératoire de déroulement du vagin est enccre plus grand que lorsqu'on pratique une hystérectomie subtotale: les ligaments utéro-sacrés dont nous avons étudié plus haut le rôle important comme moyen de suspension du col sont supprimés.

Cette colpo - ligamentopexie est décrite- et surtout employée par V. Pauchet. Nous en rappelons brièvement les détails principaux :

1° Désinsertion du vagin pour conserver une paroi vaginale épaisse qui permette d'y incorporer les ligaments

ronds, il est utile de faire porter la section vaginale au niveau de son implantation sur le col.

2° Suture du vagin : on rapproche par une suture hémostatique les parois antérieure et postérieure du vagin Îermant ainsi la cavité vaginale.

3° Fixation des ligaments ronds :-les ligaments ronds, sont fixés à cette ligne de suture soit directement, soit en

les croisant pour régler leur tension.

4 Péritonisation facile par-dessus les ligaments ronds tendus.

Haller rapporte que, dans un cas, après hystérectomie totale, il a pu remonter le vagin et le fixer contre la paroi abdominale antérieure par deux fils passant respectivement à chacune des extrémités de la suture vaginale et dans chacune des lèvres respectives de l’incision abdomi-

nale. Par cette « colpopexie directe », 1 obtint un bon résultat. | |

Nous terminons ce chapitre de prophylaxie en concluant que, devant les résultats publiés par tous les auteurs pratiquant couramment, au cours d'hystérectomie, l'une de ces méthodes préventives du prolapsus génital, et sans vouloir négliger le rôle essentiel du périnée dans la pathogénie des prolapsus après hystérectomie, nous pensons que la « cervicoligamentopexie » et la « colpoligamentopexie » doivent être employées au cours d’hystérectomie, non seulement dans un but prophylactique chez une femme prédisposée au prolapsus génital par faiblesse périnéale, mais encore comme premier temps complémentaire d'une périnéorraphie ultérieure pour prolapsus continuant à évoluer après l'intervention.

De plus, comme la technique peut encore en être simplifiée, puisqu'il semble qu'on puisse se contenter de fixer les Hgaments ronds à un col évidé ou non, la cervicoligamentopexie peut être considérée comme un « temps » de l'hystérectomie qu'elle n’allonge que de quelques courts instants. La péritonisation en est facilitée, et, même après l’atrophie obligatoire des ligaments ronds, Fensemble forme un appareil de suspension fibro-péritonéal qui pratiquement paraît suflisant.