INDICATIONS

Ces techniques ne peuvent être appliquées indifféremment à tous les cas de prolapsus génital après hystérectomie. Leur emploi doit être judicieusement décidé après. un examen attentif des lésions et après avoir envisagé aussi ces notions capitales : T'âge de la malade et son activité génitale.

A) Si la femme est très âgée, ou a renoncé aux relations sexuelles, trois opérations peuvent être pratiquées, seules où comme complément de la périnéorraphie; sous anesthésie régionale, épidurale, ou même locale. Elles sont en effet bénignes, simples et peu shockantes.

1° Pour un prolapsus après hystérectomie totale :

a) Celle qui s'impose par sa simplicité et son efficacité est le cloisonnement du vagin, simple (Le Fort typique) ou élargi (Le Fort modifié). Ce doit être en effet le procédé de choix de ce genre d'accidents dans ces conditions

(Observation Il.

b) La colpectomie totale simple (opération de Müller) semble beaucoup plus compliquée pour obtenir les mêmes résultats que le « Le Fort ». Elle est plus shockante et supprime totalement la cavité vaginale.

2° Pour un prolapsus après hystérectomie subtotale

L'opération de Bouilly doit être prélérée. En effet, elle n’a pas l'inconvénient de laisser dans la prolondeur des tissus un col susceptible de devenir cancéreux. Son indi-

cation de choix est la présence chez une femme âgée d’un prolapsus isolé du col, malade ou atteint d’allongement hypertrophique (Observation Ï).

B) Si la femme est jeune, ou bien doit encore satisfaire aux exigences d’un mari dont l'appétit sexuel n'est pas diminué, il va de soi que toute intervention tendant à la suppression de la cavité vaginale est impossible. Mais deux cas doivent être envisagés :

1° La lésion est seulement muqueuse : cystocèle -ou rectocèle. Aucune discussion : il suffit d’une colpopérinéorraphie classique, antérieure et postérieure.

2° La lésion est importante : 1] y a non seulement cysto-

cèle ou rectocèle, mais encore une descente du moignon cervical ou de la cicatrice vaginale, poussés par une masse plus ou moins facile à réduire.

: Dans ces cas, pour éviter toutes récidives, il faudra songer à associer à la colpopérinéorraphie une technique permettant la suspension du col restant ou du dôme vaginal. Nous pourrons donc tenter d'effectuer, outre le temps périnéal, une « colpopexie » directe (abdominale) ou indirecte (procédé de L. Diamant-Berger) s'il s'agit d’un prolapsus après hystérectomie totale, et une « cervicopexie » s’il s'agit d’un prolapsus après subtotale.

L'opération de Bouilly peut encore être indiquée si la malade refuse une nouvelle laparotomie et si le col restant présente des lésions (Observation D.