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Les éléments du pronostic

Peut-on trouver dans l’étude du symptôme qu'est l’écoulement hémorragique, matière à des indications pronostiques.

Certes la durée de l’hémorragie ayant précédé l’examen clinique semble avoir quelque valeur, Lecène relate un saignement remontant à 15 ans. Mais ce n’est pas un signe suffisant car une lésion même bénigne peut se cancériser tardivement. ‘Témoin le cas d’Ollivier de P. Cahen relaté dans la thèse de Mile Wechsler où un écoulement sanglant avait duré 12 ans pour se cancériser en 5 mois; et ceux de Kopp, Martin, Lejan, etc...

D'autre part la qualité de l’écoulement séreux, sérosanglant ou sanguinolent est-elle le reflet d’une gravité croissante ?

Pour Mintz il y a dans ce fait la marque de trois étapes d’une affection qui au stade hémorragique est maligne.

En réalité il semble que ni la qualité, ni la durée, ni l’abondance des hémorragies ne constitue un critère de bénignité ou de malignité.

Il n’y à qu’une base solide à une discussion pronostique, c’est l’examen anatomo-pathologique.

Dans ce facteur il faut d’emblée poser le problème tel qu'il s’offre souvent en pratique et répondre à plusieurs questions :

À. —— Peut-on par l’examen microscopique faire ui diagnostic précis base du pronostic ; ; B. = Peut-on par un examen extemporané donner à

l’opérateur une indication sérieuse ; C. — Peut-on par un examen histopathologique complet affirmer la malignité ou la bénignité

d’une affection.

À. — Peut-on par l'examen macroscopique en cours d'intervention faire un diagnostic précis base solide du pronostic

Dans certains cas on peut ne pas hésiter, il faut être affirmatif.

En particulier dans les lésions décrites par Moulonguet et Rousset, l’atteinte simultanée de plusieurs canaux galactophores, apparaissant dilatés, gorgés de sang, avec un parenchyme glandulaire normal, impose un diagnostic immédiat et fait poser sans hésitation un pronostic bénin. |

Dans la tumeur du type décrit par Lecène, un canal galactophore ouvert montrant la tumeur framboisée de volume réduit et unique, doit également ineliner vers un diagnostie de bénignité. Bien qu'il faille déjà faire attention aux formes dégénérées.

Elles apparaissent, nous dit Lecène, « bien plus épaisses et irrégulières », fixant déjà les tissus voisins. Il faut done commencer iei à être sur ses zardes.

jet examen macroscopique ne suffit pas pour faire un diagnostic préeis dans la plupart des cas. Aussi beaucoup de chirurgiens font pratiquer un examen ana. tomo-patholosique extemporané, au moment de l’intervention.

B. — Peut-on par un examen extemporané microscopique faire un diagnostic certain

L'étude extemporanée par coupe à congélation, préconisée par Champy, a une grande valeur. Même dans un laboratoire bien organisé on a recours à elle pour beaucoup d'examens.

Mais les coupes obtenues sont grossières dès qu’il faut faire une étude délicate pour caractériser ou surprendre des signes de malignité, au début elles sont insuffisantes.

Wechsler écrit: « La biopsie extemporanée dans des cas aussi douteux n’est d’aucun secours ».

Cette étude a une valeur certaine si elle est positive, mais lorsqu'elle est négative on ne peut en déduire avec certitude une notion de bénignité. Il faut avoir recours aux inclusions à la paraffine.

Faut-il alors pratiquer à l’instar de l’école viennoise, les opérations en deux temps :

1° Une opération limitée, une véritable biopsie sur läquelle on fait un examen histopathologique approfondi qui donnera une bonne base au pronostic.

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2° Une opération radicale :

Là encore la valeur absolue de la biopsie peut être mise en cause. On connaît ie danger d’un examen anatomique localisé, dans tel point de la glande, il s’agit d’un papillome bénin, dans tel autre fort distant on note déjà une transformation cancéreuse.

C. — Peut-on par l'examen microscopique affirmer la malignité d’une tumeur ou sa bénignité

Tous les auteurs ont noté la coexistence de lésions variées sur un sein. C’est ainsi que dans l’ordre des tumeurs bénignes la tumeur végétante de Lecène voisine avec les lésions typiques de la maladie de Reclus.-

D'autre part, dans les tumeurs malignes on retrouve aussi cette coexistence possible. Lenthal Cheatle signale ies transformations bénignes et malignes de l’épithélium des conduits galactophores, et il montre en particulier que l’épithélium d’un canal galactophore peut évoluer dans le sens de la tumeur végétante, tandis que, à côté il y a une évolution du type précaneéreux ou cancéreux même pouvant faire des métastases.

Tommaso Verniechi signale le cas d’un épithélioma intracanaliculaire en cours de dégénérescence apparu sur une maladie de Reclus, montrant ainsi la coexistence de trois types de lésions.

Ces faits cliniques sont bien connus, par sureroît ne sont pas l’apanage unique des tumeurs du sein et se rencontrent à propos de tous les examens anatomcpathologiques.

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C’est un fait commun de dire que l’on a pu examiner une tumeur bénigne alors qu’en un point éloigné ou iême très voisin on avait une transformation cancéreuse. Il ne nous a pas paru inutile de rappeler ce fait que l’on oublie trop souvent. Le chirurgien qui reçoit un compte-rendu d’examen anatomique, lorsqu'il est négatif, le considère comme une certitude absolue, et lorsque l’évolution se fait dans le sens de la malignité, il n’a que trop tendance à penser que l’histologiste s’était trompé.

Il ne faut pas demander à l’anatomie pathologique plus qu’elle ne peut donner, le microscope ne grossit que ce qui passe dans le champ du microscope.

Dans ce cas la valeur de l’examen a été surfaite et on voudrait lui demander plus qu’il ne peut donner.

Mais même en restant dans le cadre strict des conelusions que l’on peut tirer de l’examen d’un fragment prélevé, on peut se demander quelle est la valeur de l’examen réalisé.

La compétence de l’histologie étant au-dessus de toute critique, il reste une grosse part d’interprétation.

L'examen anatomo-pathologique n’est pas une équation mathématique, ne ressemble pas même au dosage délicat d’une substance quelconque, il y a une part personnelle qui fait la valeur de celui qui réalise l’examen et qui résulte de son expérience d’une part, de sa culture d’autre part.

Cette part d’interprétation explique les nuances parfois profondes qui existent entre les auteurs.

Dans beaucoup de cas le seul examen microscopique est vraiment incapable de donner une appréciation sé-

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rieuse sur le pronostie. Lecène et Galtier dans leur mémoire, donnent aux tumeurs végétantes intracanaliculäires une épithète de bénignité plus sur des constatations cliniques tirées de l’évolution de ces tumeurs que sur l'interprétation de signes histologiques qu’ils avouent ne pas trouver suffisants pour conclure. Ces faits d’expérience sont done souvent sujets à caution.

Cependant, il est certains points sur lesquels les avis concordent. Le caractère de malignité est évident pour Lecène dans les tumeurs végétantes intracanaliculaires lorsque apparaissent « des végétations très épaisses, mal limitées, formées d'éléments néoplasiques entassés les uns contre les autres sans régularité », ou que « la paroi des dilatations canaliculaires est forcée par les végétations qui la traversent et s’infiltrent dans les tissus voisins ». Lorsque par ailleurs l’examen à un fort srossissement montre les figures d’atypie caractéristiques.

Même lorsque les arborisations épithéliales ont respecté les vitrées, si leur étendue est considérable et les formations pseudo-glandulaires endocanaliculaires sont en abondance, Lecène, Pierre Delbet, Masson considèrent cet aspect comme précancéreux.

Les auteurs allemands souscrivent d’abord aux opinions déjà citées et vont plus loin dans leur diagnostic d'état précancéreux; de même en Italie, Buonsanti de Florence considère comme préoceupants et terrain précancéreux, l’existence d’épithélium à structure kystique, qui pour lui révèle une prolifération tumultueuse et irrégulière; de même le tissu conjonctif de type presque muqueux opposant peu de résistance à l’envahissement épithélial.

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En somme, à lire les opinions des anatomo-pathologistes les plus éminents on se rend compte qu’à côté des lésions franchement cancéreuses par leur atypie, les formes dites précancéreuses n’ont pas une caractéristique bien définie, et l’interprétation peut varier d’un auteur à l’autre.

I faut retenir de cela que dans ces cas le laboratoire 1e peut être d’aucun secours pour le chirurgien, qui doit prendre toutefois une décision. Elle peut alors être basée sur son expérience et dans le doute il peut adopter l'attitude des Allemands et considérer avec Klose qu’en matière de cancer ou de précancer, il vaut mieux être trop large que trop pareimonieux, sans pour cela être sujet à critique,

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