OBSERVATION

L'observation que nous allons maintenant rapporter, pour illustrer cette discussion, montrera que le diagnostie de malignité est parfois très difficile, qu’il ne faut tenir pour bénigne que les lésions qui n’ont absolument aucun signe même léger de malignité.

Cette observation montre toute la responsabilité qui semble incomber à celui qui affirme trop facilement la bénignité d’une lésion.

Si les observations de tumeurs végétantes dégénérées son rares de l’avis de Pribram lui-même, par contre d’après le même auteur leur récidive in situ est très fréquente après ablation partielle.

Leur récidive sous forme de cancer d’emblée semble exceptionnelle et nous n’avons pas trouvé d’observation semblable dans la littérature.

(Due à l’obligeance de M. le Professeur Massabuau)

C... A, 52 ans, entre dans le service de M. le Professeur Massabuau, le 20 juin 1933.

Ï y a six mois, la malade a vu apparaître un écoulement sanglant par le mamelon gauche (environ deux dès à coudre), cet écoulement a été absolument indolent. Depuis, par intermittence, une sécrétion rosée, séreuse, humecte le mamelon et parfois l'écoulement est très abondant. Depuis un mois cette sécrétion est devenue permanente; obligeant la malade à garder une compresse sur le sein. Ne souffre absolument pas.

Antécédents personnels: La malade fut opérée, il y a sept ans, d’une hernie dans une ville voisine.

N'est plus réglée depuis 7 mois. Auparavant, très normalement réglée, la malade a eu cinq enfants, elle en a nourri trois: toujours presque exclusivement par le sein gauche.

Examen:

Le mamelon droit est ombiliqué, Ia malade aurait eu autrefois au cours d’un allaitement un volumineux abcès aréolaire, il ne s’agit donc que d’une ombilication cicatricielle: par ailleurs, ce sein est normal.

Le sein gauche, siège de l'écoulement anormal ne révèle à l’inspection aucun aspect pathologique (pas de peau d'orange, pas de rétraction du mamelon, pas d’élévation du sein par rapport à son congénère), cependant la malade pour permettre cet examen, soulève une compresse appliquée sur le mamelon et qui est teintée par une sécrétion séreuse un peu rosée.

La palpation ne révèle absolument rien d’anormal. Pas de noyau inlramammaire, glande souple, homogène, par l'expression on fait sourdre du mamelon un peu de rosée séro-sanguinolente.

Pas d’adénopathie axillaire, état général excellent.

Diagnostic: Mastite hémorragique.

Le 3 juillet 1933, il est fait un prélèvement de la sécrélion anormale par le mamelon, on fait un étalement sur

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lame pour examen histologique et bactériologique. Le laboraloire répond: nombreux globules rouges. Pas de pus, pas d’autres éléments physiologiques.

Pas ou peu de germes.

H est fait une azotémie: 9 gr. 25 d’urée par litre.

Pas d’albumine dans l’urine.

Intervention: Le 12 juillet 1933.

Ablation de la peau et du sein.

Fermeture de la plaie opératoire en un plan. Cicatrisation parfaite de première intention.

Anatomie pathologique:

Plusieurs fragments ont éié prélevés en divers points de la giande mammaire. Nous nous sommes efforcés d’examiner au microscope de larges coupes histologiques afin d’avoir sous les yeux la plus grande étendue possible de tissu mammaire.

On se trouve en présence de deux variétés de lésions:

Hyperplasie épithéliale et hyperplasie conjonctive.

D'ailleurs, dans une même coupe histologique, souvent dans un même champ microscopique ces processus pathologiques s’intriquent remarquablement. C’est ainsi que l’on a affaire à des acini tantôt dilatés, avec une lumière obstruée par plusieurs assises cellulaires qui donnent lieu à la formation de pseudo-lumières glandulaires, tantôt microlystiques et munis d’un épithélium très mince plus ou moins cubique, tantôt au contraire atrophiés, sans lumière centrale et pourvus d’une vitrée considérablement épaissie tantôt enfin les îlots acineux sont le siège d’une infiltration Ilymphocytaire diffuse ou nodulaire (« néostroma » ) de Grynfeltt et Caudière.

Autour des acini, le stroma conjonctivo- adipeux de la glande ou « paléostroma » au sens des mêmes auteurs que

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plus haut, est le siège d’une hypergénèse collagène très marquée.

Au niveau d’un des fragments examinés nous avons observé une cavité kystique de la dimension d’une lentille et dont la lumière est obstruée dans sa presque totalité par des végétations conjonctivo-épithéliales extrêmement découpées.

Elles sont parfois d’une ténuité extrême et les lacunes sanguines situées au centre de ces villosités papillaires, paraissent d’une grande fragilité. L’épithélium de ces formalions végétantes est surtout cylindrique pluristratifié et rappelle, plus ou moins modifié, celui des canaux galactophores.

Ces arborisations conjonctivo-épithéliales ne présentent pas de formes cellulaires monstrueuses et ne franchissent pas la limite du kyste dans lequel elles se sont développées.

Cette néoformation endo-canaliculaire permet de porter, dans le cas qui nous occupe, le diagnostic d’adénome dendritique.

L’hyperplasie épithéliale a partout respecté les vitrées, mais les arborisations endo-canaliculaires très étendues et les formations pseudo-glandulaires également endo-canaliculaires sont suffisantes pour considérer, à la suite notamment &e Lécène, Pierre Delbet, Masson, que nous nous trouvons là en présence d’un processus précancéreux

Le 24 février 1938, la malade revient dans le service. Elle a remarqué en effet depuis deux mois environ, l'apparition d’une tuméfaction du sein gauche. Cette tuméfaction n’a cessé de grossir depuis, aussi bien qu'elle ne soit pas douloureuse la malade a décidé de venir en consultation.

Dès l'inspection on remarque au niveau du sein gauche, dans son cadran interne, une tuméfaction. La peau qui la recouvre est le siège d’une circulation collatérale que dessine un réliculum violacé, La tumeur qui s’infiltre vers le mamelon est grosse comme une noix, fait masse avec la

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glande. Elle est ferme, adhère au derme et réalise la peau d'orange. Très mobile sur le plan costal elle n’a qu’une mobilité limitée sur le grand pectoral. On note une adénopathie axilllaire qui épargne les ganglions sus claviculaires.

Diagnostic: Epithélioma (tumeur infiltrée, adhérente à la peau avec gros retentissement). Type carcinome.

Il s’agit donc d’une récidive d’épithélioma dendritique opéré il y a 3 ans.

Azotémie: 0 gr. 25.

Reflexe oculo-cardaque: 80.

Temps de saignement: 3 Temps de coagulation: 8’.

Intervention: Amputation du sein avec large évidement axillaire. Drainage déclive. Choc opératoire facilement surmonté; suites simples. Cicatrisation parfaites.

Examen anatomo-pathologique (2124): Le fragment tumoral mammaire examiné montre qu’il s’agit d’un épithélioma mixte, atypique en certains points, pseudo-glandulaires en d’autres.

Les ganglions sont atteints de métastases cancéreuses.