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césarienne n'ont pas été retrouvées lors d'une troisième opération.

Enfin, nous savons que sur les mèmes femmes on a pu pratiquer jusqu'à quatre et même cinq opérations césariennes. L'opération itérative doit logiquement tendre, par conséquent, à être conservatrice en vue d’une grossesse ultérieure.

Jusqu'à quel point devons-nous attribuer à cette opération la valeur d’une règle générale ? Voilà la très importante question qui se pose maintenant.

« Dans une première catégorie de faits, nous signalerons rapidement, car ils ne donnent lieu à aucune considération bien spéciale, les cas où l’ablation de l'utérus s'impose pour parer à une complication opératoire ou à une complication ultérieure. Nous retrouvons ici les mêmes considérations que pour la césarienne ordinaire ;1'’hystérectomie peut être commandée par une hémorragie grave, par une rupture ulérine, par des craintes d'infection possible de l'utérus.

Tout autres sont les cas où nous n'avons pas à envisager les complications immédiates, mais où nous avons à prévoir le danger de la grossesse suivante. Avons-nous le droit de laisser courir à la femme qui s'est confiée à nos soins les risques d'une grossesse qui peut mettre sa vie en danger ? À ce point de vue, deux éléments nous paraissent capitaux pour l’évaluation aussi exacte que possible de cette éventualité, ce sont : l’'amincissement de la paroi utérine et les adhérences, surtout intestinales, »

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Cette opinion, qui est celle de M. Garripuy et que nous avons tenu à exprimer dans son entier, est celle à laquelle nous nous rallions. Elle ne pose aucun principe, aucune règle absolue, comme l'ont proposé certains accoucheurs, qui demandaient la stérilisation systématique des femmes après deux césariennes, mais elle fait prévoir la possibilité de le faire à un moment où des dangers menaceraient la mère lors d'une nouvelle grossesse.

L'étude des statistiques, même les plus récentes (il suffira pour s'en convaincre de parcourir le tableau que nous avons publié plus haut), montre que tous les opérateurs ont cru devoir, au cours de leur pratique de la césarienne itérative, user de la stérilisation. C’est ce qui justifie en somme cette parole de M. Couvelaire : « La césarienne conservatrice ne peut donc, en toute certitude, sauvegarder la fonction qu'elle veut conserver. À plus ou moins brève échéance la section césarienne a pour corollaire obligé la stérilisation de la femme. »

On pourrait reprocher à ces paroles d’être trop absolues, puisqu'il y a des femmes qui ont pu subir trois, quatre et cinq césariennes, mais elles trouvent leur justification dans un très grand nombre de cas.

Quel procédé de stérilisation choisirons-nous P Avec MM. Garripuy et Brindeau, nous pensons qu’en dehors des circonstances où l’hystérectomie s’impose par suite d’une hémorragie incoercible, d’une rupture utérine, des risques d'infection de l'organe, la section des trompes entre deux ligatures est le

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procédé de choix. Il est plus aisé, laisse à la femme le bénéfice de la sécrétion ovarienne’et, comme le fait très justement remarquer M. Garripuy, il est souvent «le seul possible dans un cas où, par exem- «ple, les adhérences intestinales solides ne peuvent « être libérées sans grand danger. L'utérus peut « être considéré ici comme une tumeur inopéra- « ble. »