OBSERVATION I

Due à l'obligeance de notre Maître. M. le P° Véron, el publiée par lui dans le « Bulletin de la Société d'Obstétrique de Paris.

PREMIÈRE INTERVENTION. — C..., 26 ans, primipare, entre en travail le jour même de son hospitalisation, à la Maternité de Rennes ; le 9 octobre 1905. Elle a eu ses dernièses règles au début de janvier 1905, et la hauteur de l'utérus au-dessus du pubis est de 37 centimètres.

Le 10 octobre 1905, la parturition est peu avancée, les contractions utérines s'étant montrées depuis la veille faibles et espacées. Opération ce même jour à 10 h. 3/4 du matin. Anesthésie au chloroforme ; désinfection du champ opératoire ; injection sous-cutanée d'un milligramme d’Ergotinine Tanret. Incision de la paroi abdominale sur une longueur de 18 centimètres environ, dont les deux tiers au-dessus de l’ombilic.

L’utérus, préalablement ramené sur la ligne médiane, est incisé longitudinalement, le plus près possible de son fond. Le placenta est sectionné, chemin faisant, en même temps que la paroi antérieure de l'utérus, sur laquelle il

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s'insère. Le fœtus saisi par les pieds est immédiatement extrait, cependant que l’aide procède à l’énucléation de l'utérus en dehors de l’abdomen. Le cordon sectionné, l'enfant crie aussitôt ; c’est un garçon de 2.970 grammes. Ablation du placenta et des membranes ; ces dernières sont décollées au niveau du segment inférieur de l'utérus, grâce à quelques mouvements de torsion. |

Suture de la plaie utérine à points séparés à l’aide de catgut n° 3. Un premier plan comprend toute l'épaisseur de la paroi, sauf la muqueuse. Un deuxième plan superficiel achève l'affrontement de la brèche utérine.

Le grand épiploon étalé au-devant de l'utérus, la paroi abdominale est suturée à 3 étages. Durée de l'intervention : 20 minutes.

Les suites opératoires sont excellentes. La température atteint une seule fois 38°, le soir du deuxième jour qui suit l'intervention et oscille ensuite constamment entre 36°8 et 3793.

C... sort de la Maternité le 11 novembre 1905, soit un mois après son accouchement, son enfant pesant alors 3.370 grammes.

OPÉRATION CÉSARIENNE ITERATIVE, — C..., enceinte pour la deuxième fois, est opérée avant tout début de travail, le 16 novembre 1908 ; elle est arrivée à cette époque au voisinage de son terme, les dernières règles pour la grossesse actuelle ayant eu lieu vers le 15 février 1908, et la hauteur de l'utérus au-dessus du pubis étant de 39 centimètres.

Après une injection d'un milligramme d'Ergotine, la paroi abdominale est incisée parallèlement à la cicatrice ancienne et un peu en dehors d'elle.

La cavité abdominale ouverte, on constate l'existence de quelques adhérences épiploïques et utéro-pariétales. Ces adhérences làches peu développées sont facilement

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dissociées et détachées au doigt ; une seule d’entre elles, plus résistante, est reséquée entre deux pinces.

La paroi antérieure de l'utérus est notablement amincie, mais il n'existe à son niveau aucune trace apparente de cicatrice consécutive à la première césarienne. L'utérus, ramené sur la ligne médiane, la cavité péritonéale protégée par des compresses stérilisées, on pratique sur la matrice, au voisinage de son fond, une incision verticale longue de 15 centimètres environ.

Les membranes de l'œuf fortement distendues par le liquide amniotique, font alors hernie par la brèche utérine et se rompent presque aussitôt, donnant issue à un litre au moins de liquide de coloration normale.

L'enfant est extrait par les pieds ; le cordon qui forme une circulaire autour du cou est sectionné, extériorisation de l'utérus ; délivrance, décollement manuel du placenta inséré au fond de l'utérus, décollement des membranes par torsion. Tamponnement momentané de la cavité utérine à l’aide d’une compresse stérilisée et suture de l’utérus au catgut n° 3 ; deux plans de points séparés, disposés d’une façon analogue aux sutures pratiquées lors de la première opération. Pas d’hémorrhagie appréciable.

Toilette du péritoine, ? ligatures au catgut sur la bride utéro-pariétale sectionnée entre deux pinces au cours de l'intervention. Ligature des 2 trompes de Fallope.

La paroi abdominale est suturée à deux étages ; un seul surjet au catgui sur les plans péritonéal et aponévrotique, tous les deux intimement fusionnés ; Crins de Florence et agrafes de Michel sur les téguments cutanés.

Durée de l'opération : 25 minutes. L'enfant, une fille de 2.370 grammes n'a pas eu besoin d'être ranimé.

Suites opératoires simples ; température constamment normale ; ablation des agrafes métalliques et des Crins de Florence le 12° jour. Réunion par première intention. L’opérée se lève le 26° jour, et sort de la Maternité le 28°

jour après l'intervention. Son enfant, soumis comme le premier, à l'allaitement mixte, pèse 3.740 grammes, jouit d'une bonne santé, et paraît en excellente voie de développement.

RÉFLEXIONS. — L'’exécution de la césarienne iterative n’a pas présenté de difficultés spéciales, résultant de quelques modifications anatomiques entraînées par la première intervention. Les adhérences épiphoïques et utéro-pariétales rencontrées à l'ouverture de la cavité abdominale étaient peu nombreuses, faiblement résistantes ; elles ont été facilement détachées au doigt ou sectionnées entre deux pinces.

L'absence de drainage abdominal lors de la première césarienne, les suites de cette dernière, indemnes de toute complication, peuvent expliquer le peu de développement des adhérences post-opératoires. La plaie utérine a pu être suturée à 2 étages, malgré l'amincissement assez prononcé de la paroi de la matrice.

Quant à la paroi abdominale, la fusion cicatricielle des plans péritonéal et aponévrotique, les a fait réunir dans un même surjet. |

La durée totale de l'intervention n’a pas été augmentée d'une façon appréciable par le traitement des adhérences. 25 minutes au lieu de 20, lors de la première césarienne. En raison de l’amincissement notable de la paroi utérine, nous avons stérilisé la femme par ligature des 2 trompes de Fallope.

L'opération césarienne itérative a élé pratiquée vers la fin présumée de la grossesse, avant le début du travail. La hauteur de l'utérus au-desus du pubis était alors de 39 centimètres et la surdistension de la matrice rendait légitime la crainte d’une rupture si l'expectation était prolongée.

Nous sommes d’ailleurs profondément convaincus que ls conditions chirurgicales sont meilleures quand on