OBSERVATION IV

Inédile, recueillie à la maternité de Rennes

G... Marie-Rose, 32 ans et demi, mendiante, entre à la Maternité de Rennes le 7 septembre 1903, enceinte pour la première fois, est arrivée au 8° mois environ de sa grossesse. Cette femme de petite taille (1 m. 28) présente de nombreux stigmates de rachitisme. Les membres inférieurs décrivent dans leur ensemble une parenthèse : les fémurs présentant une forte incurvation antéro-externe, les tibias une courbure postéro-externe. Son bassin est le bassin classique des rachitiques, bassin aplati avec un promonto sous-pubien de 9,4: Chez cette femme on prévoit la nécessité de faire une opération césarienne et dès le début d'octobre on l'y prépare par-des bains savonneux et des irrigations vaginales répétées.

HS

Elle entre en travail le 15 octobre à minuit, les contractions utérines vont en augmentant jusqu’à six heures le lendemain matin. On reconnaît par le palper une présentation du siège.

A neuf heures, le toucher vaginal, pratiqué par le D' Véron, montre un col utérin en voie d’effacement. À dix heures, rupture de la poche des eaux. Le pôle fœtal inférieur n’a aucune tendance à s'engager. Le D' Véron croit qu'il est opportun d'intervenir. A onze heures donc, après anesthésie au chloroforme et désinfection minutieuse de la peau (savon, alcool, antiseptiques habituels, teinture d’iode), incision de la paroi abdominale au niveau des régions sus et sous-ombilicales, la majeure partie de la section étant sus-ombilicale, ep même temps on pratique une injection sous-cutanée d'un centimètre cube d'ergotinine Tanret.

Lorsque le globe utérin apparaît, il est isolé par des champs opératoires et on l’incise sur une longueur de dix centimètres environ. Chemin faisant, on trouve le placenta inséré sur la face antérieure de l'utérus, il est sectionné en même temps que celle-ci. Le fœtus est extrait sans aucune difficulté et la délivrance s'effectue aussi facilement. On peut remarquer alors que les membranes sont verdàtres, que l'enfant à souffert ; il faut d’ailleurs le ranimer.

Tamponnement de la cavité utérine à l’aide de compresses stériles. L'hémorrhagie est {très peu abondante. Suture de l'utérus sur deux plans, comme de coutume au moyen de catgut n° 3, à points séparés.

Suture du péritoine et du plan aponévrotique à l’aide de deux surjets au catgut n° 3. Suture de la peau au crin de Florence.

Les suites opératoires sont bonnes, la température ne dépasse pas 37°4 et le pouls 90.

La femme quitte la Maternité de Rennes le 5 décembre 1903. Son enfant qui pesait à la naissance 2 kilos 850 pèse

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maintenant 3 kilos 650. Il a continué à se développer normalement et huit ans après, la femme revenant à la Maternité de Rennes, nous assurait qu'il était en parfaite santé. .

Opération iértative. — G... redevient enceinte dans le courant de l’année 1911 mais n'entre à la Maternité de Rennes que le 27 octobre 1911 en plein travail, avec poche des eaux rompue. Les bruits du cœur du fœtus sont ralentis. M. le D' Véron sans plus attendre, décide d'intervenir. Il pratique, aidé de M. le D' Marquis, une nouvelle opération césarienne. 4

La cicatrice cutanée ancienne est normale et saine, on fait la nouvelle incision à son niveau.

Le plan aponé\rotique est facilement incisé mais quand on fait la section du péritoine on est gêné par de nombreuses adhérences qui le relient à l'utérus. Celui-ci est dévié à droite, tordu sur son axe.

Les adhérences sont décollées au doigt, quelques-unes plus épaisses et plus vasculaires sont sectionnées entre deux pinces. On peut alors ramener l'utérus sur la ligne médiane et l’inciser au niveau de l’ancienne cicatrice.

Le placenta est cette fois inséré sur la paroi postérieure de l'utérus. L’hémorrhagie qui résulte de son décollement est assez faible. On a d’ailleurs, comme de coutume, pratiqué une injection préalable d'un centimètre cube d’ergotinine Tanret.

L’extraction de l'enfant est facile, il naît en état de mort apparente, les annexes ont une teinte verdâtre, le fœtus a évidemment souffert in utero. Il est ranimé par les soins de la sage-femme. La délivrance achevée on referme l'utérus au moyen de deux plans de suture, la région cicatricielle est notablement amincie. On fait enfin la toilette du péritoine et des adhérences vasculaires sur lesquelles on pose une ligature au catgut et craignant qu'une nouvelle grossesse évoluant dans cet utérus aminci ne fasse courir

Üp à la mère de graves dangers, on procède à la section des trompes entre deux ligatures.

Les suites opératoires sont bonnes, la température, le lendemain, monte à 37°9, le pouls à 100 pulsations, mais bientôt tout rentre dans l’ordre. Malheureuseent l'enfant meurt dix jours après et l’autopsie montre des lésions de broncho-pneumonie disséminés. La mère quitta le service un mois après son opération complètement rétablie.

Réflexions. — Nous aurions.voulu, suivant la pratique en usage à la Maternité de Rennes et qui est aussi celle de M. le professeur Bar, opérer cette femme lors de sa seconde césarienne, avant tout début de travail. Mais ici ce fut impossible, quand elle arriva dans le service, la poche des eaux était rompue, l'enfant avait déjà souffert. C’est ‘ vraisemblablement à cette cause qu'il faut aitribuer sa mort.

La région de l'utérus voisine de la cicatrice était notablement amincie, ce qui justifia la stérilisation de la femme.

Enfin, quoique assez étendues les adhérences n'ont pas été une grande gêne opératoire, la seconde opération fut un peu plus longue que la première et le shock ARARNQE plus marqué aussi.

Conclusions

1°) Chez une femme, ayant subi une opération césarienne conservatrice, la règle est de voir évoluer. une nouvelle grossesse sans complications pour la mère ou pour l'enfant.

2°) Dans la très grande majorité des cas, cette nouvelle grossesse nécessitera, à son terme, une nouvelle opération césarienne qui ne présentera pas, en général, plus de difficultés qu’une première intervention.

3°) Exceptionnellement, des complications pourront contrarier l’évolution normale de cette nouvelle gestation ou rendre atypique l'opération césarienne itérative.

4°) Parmi ces complications, les deux principales sont les adhérences de l'utérus aux régions et or-: ganes voisins et l’amincissement de la cicatrice utérine pouvant aller jusqu’à la rupture.

5°) Les adhérences, cause parfois de crises dou-

loureuses, ont été rendues responsables d’avortements et d'accouchements prématurés. Lors d'une opération itérative elles peuvent : prolonger l'opération, gèner l'accès el l'extériorisation de l'utérus, obliger à des incisions atypiques de la matrice, parfois même amener des déchirures de lintestin.

6°) La rupture de l'utérus, au niveau de la cicatrice, est un accident rare mais d’un pronostic grave: Elle’se voit surtoutià la fin de la grossesse, principatémént quand il y'a surdistension utérine, et au moment-du-travail, quand apparaissent les contractions utérines.

7°) Ces deux complications sont sous la dépendance: de-nombreux facteurs, parmi lesquels il faut mettre ‘au prèmièr plan l'infection opératoire même légère.

8°) Aussi ne doit-on réserver l'opération césarienne-conservatrice qu'aux seuls «cas purs »,. à’ ceux quisne présentént aucune trace d'infection: préala-

ble:

9°) I sera prudent de pratiquer l'opération césarienne itérativetavant tout début: du -travaiks à l'époque: la plus rapprochée possible: du terme: présumé de la grossesse.

10°) Lorsqu'au cours d'une opération itérative la mudltipheité et'la résistance:des adhérentes, l'amin-

cissement prononcé de la cicatrice utérine feront craindre des complications graves pour une grosses. se ultérieure, l'opérateur sera autorisé à stériliser la femme, en sectionnant les trompes entre deux ligatures.

Vu, le Président de Thèse :