I. — L'ÉVENTRATION

L'éventration n’est pas, à proprement parler, un accident grave capable d’assombrir le pronostic d'une grossesse ultérieure ; ne la voyons-nous pas fréquemment chez de grandes multipares n’entrainant d’autres complications qu'une surveillance plus minutieuse de la présentation fœtale et le port d'une ceinture abdominale. Elles sont particulièrement fréquentes chez les femmes dont on n’a pas fait une suture complète de la paroi, et chez lesquelles on a laissé en place un drain abdominal. En effet, on observe parfois des éventrations ayant pour siège l’orifice même de ces drains et parfois l'extrémité des cicatrices abdominales où l’affrontement peut quelquefois présenter des difficultés, On a voulu rattacher à l’éventration les crises douloureuses que l’on observait chez certaines femmes laparotomisées. En réalité, comme nous le verrons plus loin, ce ne sont pas les éventrations, mais bien les adhérences qui sont douloureuses. Le port d’une. ceinture ne fait généralement pas disparaître les douleurs ; mais celles-ci disparaissent, au contraire, lorsqu'on les détruit et qu'on refait une nouvelle et solide paroi.

14 ts 2,— LES ADHÉRENCES

Comme nous le prouvent les quelques statistiques empruntées aux auteurs et que nous publions à la fin de ce chapitre, les adhérences de l'utérus avec les organes voisins, tels que épiploon, vessie, intestin, paroi abdominale, sont très fréquentes après une première opération césarienne. Nous pouvons donner un pourcentage de 70 % et les observations relatant l'absence complètes d'adhérences sont, nous le croyons, des plus rares.

Il convient de se demander à quelles causes on peut rattacher ces adhérences diverses. Nous diviserons ces causes, avec Singer (Thèse de Paris, 1909), en causes prédisposantes et causes déterminantes.

Pour ce qui est des causes prédisposantes, on peu, à l'exemple de von Lenwen, Charles, Brindeau, dire que ce sont toutes celles qui tendent à retenir l'utérus élevé pendant les suites de couches, c'est-à-dire le retrécissement pelvien maintenant l'utérus audessus du détroit supérieur, plus longtemps en contact avec la paroi abdominale que dans les condilions ordinaires, le repos forcé au lit après l’opération et même le pansement compressif. Les points de suture en tant que corps étrangers doivent fort probablement avoir une influence. 11 en est de mème des frottements dus au nettoyage de la plaie utérine. Le sang qui suinte presque toujours à ce niveau joue aussi un rôle. C'est ce qui explique que les adhérences siègent presque toujours au niveau des

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sutures. Et enfin peut-être le massage de l'utérus pratiqué au cours de l'opération pour rétablir des contractions insuffisantes de l'utérus, mérite-t-il d'être incriminé.

A ces causes prédisposantes, nous pouvons ajouler, avec Couvelaire, l’usage du drain abdominal qui agit comme corps étranger en déterminant une péritonite adhésive par irritation mécanique.

La cause déterminante admise par la plupart des auteurs, Bar, von Leuwen, Brindeau, Couvelaire, est l'infection. Von Leuwen a trouvé que dans tous les cas d’adhérences sérieuses les suites de couches ont été pathologiques. Dans 90 % la température axillaire s’est élevée au-dessus de 37°5.

À la réunion obstétricale de Montpellier, en février 1909, M. le Professeur Bar disait qu'il suffit d'une élévation de température de quelques dixièmes de degré pour en produire, et son élève, Marioton, apporte en témoignage ces faits tirés de sa statistique : « pour quatre cas une élévation de température supérieure à 38° fugace n'ayant duré qu'un jour, pour deux autres cas le maximum! fut de 37°8, enfin dans le cas où les adhérences étaient les plus intenses, la première opération avait été faite en dehors du service et les suites opératoires ne nous sont pas exactement connues. »

Kusstner a fait, à propos de 104 opérations césariennes pratiquées dans son service, des remarques très intéressantes concernant l'infection comme cause directe des adhérences. Il disait que, si les adhé-

br

rences épiploïques pariélales et intestinales, beaucoup plus fréquentes et beaoucoup plus étendues avant 1900-1901, sont devenues après cette époque beaucoup plus rares et beaucoup moins compliquées, c’est que la technique opératoire, perfectionnée de plus en plus dans la simplicité du mode d'hystéroraphie et dans l’utilisation d'un matériel de suture rigoureusement aseptique, est arrivée aujourd’hui à éliminer l'infection d’une façon en quelque sorte idéalement sûre (1).

Boquel écrivait aussi dans son livre, la Pratique de la dystocie : « Le grand danger est l'infection du péritoine.. Toute faute se paie là, comme elle se paie dans toute intervention, dans tout accouchement. »

Cette infection se produira-t-elle du seul fait de l'irruption du contenu de l'œuf dans le péritoine ? Il semble a priori que cela paraisse tout à fait invraisemblable. L’œuf non ouvert ne doit être guère plus septique que le contenu d'un kKysle ovarien par exemple. Le danger existe alors que l'œuf est ouvert, lorsque la femme a été soumise à des touchers toujours dangereux parce qu'ils peuvent être septiques et Veit recommandait de ne pas toucher les femmes destinées à subir une opération césarienne trois semaines avant la date de l'opération, Ce dan-

ser existe enfin lorsque la femme présente une in-

() Kaiserchnilt (Rackblicke und Ausblicke Zeitschrift für geb ünd gyn. Bd LAIT, 1908, cité par Singer (Thèse de Paris 1909).

fection quelconque prenant son origine dans le vagin, le col, la cavité utérine, la paroi de l’abdomen. Il existe une observation d'Hecking concernant une femme atteinte de gonorrhée ayant subi une opération césarienne conservatrice et qui eut une suppuration de la plaie abdominale à laquelle adhérait l'utérus. Ce pus contenait des gonoccoques associés à des streptococques.

Comment l'infection est-elle cause d'adhérences P Parce que, et c’est le sort commun à toutes les séreuses, toute lésion inflammatoire ou infectieuse du périloine a son retentissement sur les organes du voisinage. Il se traduit sous la forme de cet ensemble de lésions appelées par Hunter péritonite adhésive et caractérisée par la chute de l’épithelium, la vascularisation et la production d’une fausse membrane laquelle s'organise en un tissu conjonctif qui soude plus ou moins intimement les deux feuillets de la céreuse. Nous aurons donc là des soudures séro-séreuses ou séro-viscérales, selon les feuillets unis entre eux. Les vieilles membranés sont difficiles à dissocier et peuvent entraîner des lambeaux de tissus si le décollement a été trop brutal. Avec le temps; ces membranes deviennent vasculaires et il existe des adhérences qui exigent des ligatures avant d’être sectionnées.

Mais, ainsi que nous le disions plus haut, comme. Olshausen (r) l’avait signifié au Congrès de Moscou,

(1) Voir aussi OsLHAUSEN : De l'opération cœsarienne et de ses indications dans les rétrécissements pelvins (Ann, de Gyne., nov. 1897).

LNRT ES EE

comme Wallace l'avait démontré expérimentalement, il y a des adhérences qui ne sont pas le fait de l'infection, qui sont des phénomènes d'irritation purement mécaniques ou chimiques, violences ou frottements qui altèrent l’endothélium de l'épiploon ou du péritoine avec lequel la plaie utérine est en contact, sang épanché (les adhérences s'organisant grâce à l'interposition d'un dépôt de fibrine) nœuds séparés, quelque soit d’ailleurs le matériel de suture, contact de l’air même, ainsi qu'il ressort des expériences de Walthard.

« Quoiqu'il en soit, indépendamment de leurs variétés : utéro-pariétales, utéro-épiploïques, de beaucoup les plus communes ; utéro-vésicales et utéro-intestinales, plus rares, les adhérences sont susceptlibles de déterminer def accidents. Parmi ces accidents il y a lieu de signaler tout d'abord la gêne dans l'involution utérine qui favorise les hémorragies secondaires plus ou moins tardives après la première opération (selon l'impression de Dœderlein et contrairement à l'opinion de Korn) par suite de la fixalion qui les relie plus ou moins. Ces hémorragies, d'ordinaire en nappe, se sont d'ailleurs souvent manifeslées, au moment du décollement, et se sont montrées tout à fait tenaces, rebelles et difficiles à tarir dans certains cas, ainsi que l'ont relaté Lauvray, Bué, Brindeau, van Leuwen et Wallace (1) »

(1) SINGER (Thèse ds Paris).

De plus, les adhérences peuvent entraîner des douleurs, souvent exacerbées pendant les périodes menstruelles, mais ce sont là, nous devons le dire, des faits exceptionnels et qui ne permettent pas d'écrire, comme l'a fait Pollak, qu'une opération qui donne des douleurs permanentes pendant une grossesse, comme la section césarienne, est loin d'être recommandable. Ces douleurs, quand elles existent, seraient, pour Violet et pour Lennander d'Upsala, sous la dépendance de l’irritation du péritoine pariétal, ce qui semblerait confirmer cette parole de Claude Bernard : «On pourrait penser qu'il n'y a pas de sensibilité dans les organes internes. »

On a accusé aussi les adhérences d’être la cause de présentations vicieuses, d'accouchements prématurés et d'avortements, la femme étant, de par leur présence, dans les conditions que crée une hystéropexie abdominale. Singer s’est attaché, dans sa thèse, à réfuter ces deux opinions. Il a montré quelle différence existait entre l'utérus se soudant à la paroi abdominale, après l'expulsion d'un fœtus, volumineux encore et en bonne position, et l'utérus fixé par une opération antiphysiologique. Léopold avait d’ailleurs montré qu'après une césarienne l'utérus faisait son involution comme après un accouchement normal, mais que ses rapports sont habituellement changés. Dans le travail tout récent de M. Marioton, que nous avons déjà cité, nous lisons à ce propos : «On s’est demandé si les adhérences utéropariétales ne pouvaient pas être une cause d’avorte-

ment. En faisant des réserves sur ce point, je dirais qu'aucune des opérées de Bar ne fit d’avortement. Quant à l'accouchement prématuré parmi les 24 grosseses observées après l'opération césarienne, pour quatre cas nous ne possédons que des renseignements insuffisamment précis sur l’âge de la grossesse. ,

« Dans 19 cas, la femme entra spontanément en travail à terme, ou fui opérée à terme immédiatement avant le début du travail. Dans un dernier cas, la femme était éloignée du terme : l'enfant ne pesait que 2.080 grammes (soit un fœtus d'environ 7 mois et demi). Il s'agissait d’une femme opérée pour la troisième fois et on constata chez elle des adhérences siégeant de chaque côté de la cicatrice : ces adhérences paraissent avoir empêché la distension de la zone cicatricielle qui se montra froncée : peut-être, concluait M. Bar, était-ce là la cause de l’accouchement prématuré. »

Il semble, d'autre part, ainsi que l'avait déjà observé Fruhinsholz, que la présence d’une cicatrice césarienne n'a pas d'influence notable sur le dévepement du produit de conception.

Nous avons signalé, en en indiquant la rareté, les adhérences ulero-intestinales. Nous devons signaler également les observations d'étranglement intestinal par bride citées par Kouwer, Baisch, Küshner.

Nous nous réservons de décrire dans un autre chapitre les complications et les difficultés qui pourront survenir du fait des adhérences diverses.

au cours des opérations iléralives et nous allons maintenant étudier une complicalion qui assombrit un peu Île pronostic d'une nouvelle grossesse dans un utérus césarolomisé : « les risques de rupture

utérines post-césariennes. »

AMINCISSEMENT DE LA CICATRICE UTÉRINE. RISQUES {DE RUPTURES UTÉRINES POST-CÉSARIENNE

La rupture utérine avant la période antiseptique et avant que l'on pratiquât la suture de l'utérus était un accident fréquent.

En 1886 Krukenberg croyait que cette complication se voyait dans 4o à 5o pour 100 des cas. En 1904 Van Leuwen relève 4 cas de rupture sur 194 grossesses posi-césariennes soit 2.06 pour 100; en 1909 Singer rapporte 27 ruptures sur 474 grossesses soit 5.90 pour 100. En groupant quelques statistiques récentes, pour lesquelles nous renvoyons à la fin du chapitre on trouve une proportion de rupture utérine post-césarienne de 2,54 pour 100.

On le voit c’est à notre époque une complication relativement rare. Le P° Bar ne l’a jamais observée, mais ce qui est beaucoup plus fréquent c’est de rencontrer en un point de la paroi utérine un point faible, une amorce pour une rupture ; c’est l’amincissement de la cicatrice utérine. Presque tous les auteurs l’ont observée.

« Si notre maître le P' Bar, nous dit Marioton, n’a pas observé la rupture spontanée d'un utérus césa-

risé, une fois il a pu voir, lors de l'extraction de l'enfant l'utérus se déchirer légèrement aux deux extrémités de l'incision, tant la paroi était amincie à ce niveau ; chez cette femme qui subissait pour la quatrième fois l'opération césarienne, on avait déjà, lors de l'opération précédente, constaté un amincissement considérable de la zone cicatricielle. » Il en a d’ailleurs observé 5 cas sur 22 grossesses post-césariennes ce qui donne nne moyenne de 21,73 pour 100 et si l'on ne considère que les cas où l’amicissement était très notable 13,40 = à

Rapprochons ces chiffres de ceux donnés par d'autres auteurs français et étrangers. Nous trouvons une moyenne de 50 % Pinard. 15,38 % M.

Phearson, 11,11 Schauta.

I est intéressant de constater avec le P° Bar que la répétition des opérations césariennes paraît avoir une influence certaine sur l'amincissement de la paroi.

L'amincissement de la paroi peut done aboutir à la rupture. Celle complication très grave peut se elle est” beaucoup plus fréquente pendant le travail.

produire à la fin de la grossesse

Quelle est la cause de l'amincissement de la cicatrice ulérine et de sa rupture ?

Dans son rapport à la Société obstétricale de France, 1909, M. Couvelaire s'exprime ainsi : « La cicatrice du muscle lisse est toujours une cicatrice conjonclive,

Les deux lèvres de la plaie sont d'abord réunies par une bande de fébrine. Après d'autres j'ai fait ces constatations sur deux pièces d'aulopsie recueillies une heure après la mort survenue cinq jours après l'opération. Cette bande de fébrine sert de substratum à la charpente conjonctive qui va servir de trait d'union entre les faisceaux musculaires secüonnés. Les conditions dans lesquelles s'effectue la cicatrisation de l'utérus post-partum sont de plus, très particulières. Les alternatives de relâchement et de contraction mobilisent les deux surfaces d’accolement, permettent la production de petits hématomes interstitiels.

En dépit de ces conditions peu favorables, la cicatrisation peut s'effectuer per primam et la cicatrice devenir à peu près invisible à l’œil nu sur l'utérus involué et vide, examiné lors d’une laparotomie (Bocquel) ou d'une autopsie (Adenot). Les fils de soie seront souvent retrouvés enchassés dans une gaine conjonctive. |

Que va devenir cette cicatrice conjonctive lors d'une grossesse ultérieure ? L'élasticité que donne à l'utérus gravide le développement d’un riche réseau élastique manquera toujours à la zone cicatricielle. Cette zone devient lâche, œdemateuse, au même titre que les adhérences conjonctives péri-utérines. Elle sera toujours un point faible.

La surdistension de l'utérus dans les cas d’hydramnios ou de grossesse multiple, l'insertion du placenta sur la zône cicatricielle vont encore accroi-