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tre les risques d’amincissement, c’est-à-dire de rupture. Assurément la distension ulérine ne suffit pas à créer la rupture. Parmi les cas de grossesses survenues après section césarienne, il en est qui furent compliquées d’hydrammos et qui évoluèrent sans accidents, il n’en est pas moins vrai que, dans un utérus à cicatrice affaiblie la surdistension ne peut qu'accroître les risques de rupture.

Le rôle de l'insertion placentaire comme facteur prédisposant à la rupture a été diversement interprété.

D’après Erstein l'œuf se comporterait au niveau de la cicatrice utérine comme dans la grossesse ectopique. Cette interprétation n'est pas justifiée pour les observations jusqu'ici publiées celle d’'Erstein comprise.

L'existence démontrée par les coupes d’une caduque banale et régulière séparant l'œuf de la paroi utérine, même au niveau de la rupture, suffit à détruire l'hypothèse d'une analogie de processus avec! la greffe ectopique de l'œuf. Je dois cependant signaler que dans deux cas Brindeau a constaté une adhérence anormale du placenta à ce niveau. I Jui fallut effriter le tissu placentaire. Si l'insertion du placenta fréquemment observée sur la région de la cicatrice rupluréé ne crée pas la rupture il ne s’ensuit pas qu'il faille Iui refuser toute participation aux processus complexes qui aboutissent à la rupture sur l’ulérus gravide normal aux environs du terme ; il est fréquent de constater que l'aire pla-

centaire, zône réellement spécialisée de par les fonetions de l'organe qu’elle supporte, a une épaisseur moindre que les parties de l'utérus correspondant à l'insertion des membranes. J’ai souvent vérifié le fait au cours de la section césarienne.

Il est permis de supposer que l'insertion du placenta, sur une zône dont le squelette fibro-musculaire n'a plus l’élasticité de la paroi utérine normale puisse contribuer à affaiblir la région de la cicatrice. » (1)

Il s’en suit donc que pour Couvelaire la « tare conjonctive » suivant son expression est la grande cause de l’amincissement de la cicatrice utérine ; il y 4 en plus des causes secondes, parmi lesquelles l'insertion fréquente du placenta sur la zône cicatricielle, la surdistension de l'utérus au cours d’une nouvelle grossesse par hydrammos ou grossesse multiple. Dans les 4 cas que nous rapportons, 2 fois le placenta fut trouvé inséré au niveau de la cicatrice ou dans son voisinage ; deux fais il était inséré sur la face postérieure, une fois également nous avons observé une surdistension utérine par hydrammos et dans ce cas la cicatrice était particulièrement amincie. Lt

Ces causes favorisantes, en quelque sorte mécaniques, se comprennent d’elles-mêmes surtout si l’on envisage le moment d'apparition de la rupture uté-

(1) CouveLaiRe. Rapport présenté au Congrès de la Société Obstétrin ce (Août1909).

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rine. Celle-ci, en effet, se produit en général à la fin de la grossesse, époque où l'utérus peut être surdistendu par le volume de son contenu, ou pendant le travail, alors que les contractions utérines viennent s’'adjoindre pour mettre en question la limite de résistance de l'organe. C'est ainsi que dans un cas de G. Woyer (Monatschrift für geb. ünd gyn Bd VI 1897) survint une rupture utérine dans un utérus, déjà césarotomisé, lors d’une nouvelle grossesse qui fut gémellaire et compliquée d'hydramnios et que Meyer (de Copenhague) et Couvelaire ont rapporté chacun une obseravtion de rupture d'un utérus césarotomisé lors d’une nouvelle grossesse compliquée aussi d'hydramnios.

Cause favorisante aussi, l'insertion du placenta sur la paroi antérieure de l'utérus, incriminée par Couvelaire et constatée par nombre d'auteurs : Pinard, Varnier, Oslhausen, ont montré que dans un ulérus gravide normal, la région placentaire zône réellement spécialisée de par les fonctions de lorgane qu'elle supporte, a une épaisseur moindre que les parties de l'utérus correspondant à l'insertion des membranes. Aussi dans un utérus césarotomisé il n'est pas étonnant que cette région cicatricielle destinée à donner asile au placenta dans certains cas soil amincie comme l’est, par exemple, le segment inférieur d'un utérus où le placenta est prœvia.

Enfin, causes favorisantes, facteurs de premier ordre d’amincissements de la cicatrice utérine et de rupture, l'infection post-opératoire et l'imparfaite

hystéroraphie. On comprend que la suppuration retarde une cicatrisation qui doit s'effectuer normalement per primam, et qu'une technique défectueuse ou un calgut trop vite résorbable constituent des conditions défavorables à cette réunion par première intention. L

Mais, il faut bien le dire, aucune des causes que nous venons d’énumérer ne suffit à créer nécessairement la rupture. Bien plus, nombre d'observations ont relaté des surdistensions de l'utérus césarotomisé, lors d’une nouvelle grossesse, témoin Abel, qui vit s'y développer une grossesse gémellaire ; ou l'insertion du placenta sur le segment antérieur ou l'infection post-opératoire (voir à ce propos une de nos observations) sans que rupture s’en suive.

C’est donc dans l’état de la cicatrice utérine qu’il faut rechercher les causes d’amincissement et par suite de rupture. Nous avons vu que pour M. Convelaire cette cicatrice est toujours de nature conjonctive. C'était aussi l'opinion de M. Fruhinsholz et de son élève M. Lauvray. Mais nous devons conslater que certains auteurs, frappés par la disparition presque complète de toute trace cicatricielle lors d'examens ultérieurs d’utérus césarotomisés ont pensé qu’il pouvait se faire un travail de régénération musculaire à ce niveau.

Quoi qu'il en soit, dans la plupart des observations de rupture publiés on a noté une raréfaction totale ou partielle de l’utérus au niveau de la cicatrice. On l’a vu composée seulement de caduque et

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de périloine et cet amincissement est d'autant plus notable que l'on se trouve en présence de multipares, chez lesquelles on à constaté souvent, en dehors de toute manœuvre opératoire des lésions dégénératives du muscle utérin, et souvent aussi en présence de rachitiques, d’osteomalaciques ou d'achondroplasiques chez lesquelles ces lésions sont plus accusées encore. , |

En résumé, l'utérus césarotomisé présente un point faible : sa cicatrice. Celle-ci est probablement, de nature conjonctive, se laisse mal distendre lors d’une nouvelle 2rossesse, s'amincit encore sous l’action de causes plus ou moins complexes : déchéances organiques, insertion du placenta à son niveau. Que survienne alors une cause mécanique, un traumatisme, les contractions du travail, la surdistension « l’enfant pressé sous la réaction de la matière s’en échappera par le point le plus faible, par celui qui lui opposera le moins de résistance. »