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“sera extériorisé. « L’utérus est attiré hors du ventre. « La corne gauche est facilement dégagée la pre- « imière (elle est moins proéminente et plus média- « ne). La corne droite, repoussée par la main droite « à travers la paroi abdominale émerge à son tour « de la cavité abdominale. Ces manœuvres très sim- « ples doivent être exécutées sans brusquerie, pour « éviter les tiraillements et éraillures du segment « inférieur et des ligaments larges. Deux pinces à « traction, amarrant de chaque côté le tiers supé- « rieur des lèvres de l’incision abdominale, sont « entrecroisées derrière l'utérus entouré de champs « protecteurs. Grâce à ces précautions, et à la posi- « tion inclinée qui a été, je ne sais pourquoi, pros- « crite, l'intestin sera invisible et sûrement proté- « gé contre toute souillure. »

Cette extériorisation de l'utérus, avant toute section, semble avoir à l'heure actuelle rallié tous les suffrages ; elle est bien préférable à l’extériorisation après extraction de l'enfant, car on peut dire, avec MM. Potocki et Wallich : « La main qui a pénétré dans l'œuf, plonge en pleine cavité abdominale, par-dessus el derrière l'utérus, pour énucléer celuici hors du ventre et dans cetle manœuvre la main entre en contact direct avec les anses intestinales voisines puisqu'il n'y a de compresses placées qu'en avant de l'utérus. »

Nous pourrons donc, par l'extériorisation immédiale de l'utérus, éviter autant qu'il est possible la souillure du péritoine et l'infection qui en résulte,

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cause d'adhérences, cause de ruptures. Nous ferons aussi une bonne hémostase, car nous connaissons le danger du sang épanché. Gette héimostase dépend, comme nous l'avons vu, de trois facteurs : de l’incision médiane et sagittale qui lèse en somme peu de vaisseaux, de la tonicité de l'utérus sur laquelle les anciens s'appuyaient seulement, de la bonne coaptation des lèvres de la section utérine que nous nous efforçons maintenant de réaliser. On assurera le drainage utéro-vaginal bien préférable au drainage abdominat que nous repoussons parce qu'il laisse en place un corps étranger déterminant une « péritonite adhésive par irritation mécanique », et parfois même quand on opère, en plein travail, ce drainage utéro-vaginal est lui-même superflu.

On relèvera la tonicité utérine par une injection sous-cutanée d’un centimètre cube d’ergotine faite au début de l'opération ou après section du péritoine au moment d'inciser l'utérus.

Quant au matériel de suture et au mode d'hystérorraphie, il mérite de nous arrêter un instant. Sincer, dans sa thèse (1969), a longuement étudié les avantages ou inconvénients du catgut et de la soie. Hergott a traité le même sujet dans un rapport très complet présenté à la Société Obstétricale de France, le 9 octobre 1909. Catgut et soie sont, en effet, les matériaux de suture dont on use en général pour suturer les deux lèvres de la brèche utérine. Le catgut a un avantage : c'est de pouvoir se résorber au bout d'un temps plus ou moins long. Mais il a aussi de

graves invonvénients, c'est parfois de se résorber trop vite, alors que la cicatrisation de l'utérus est incomplète et, défaut plus grave encore, d'être souvent insuffisamment stérilisé. Hergott a rapporté, en 1899, l'observation d'une opéralion césarienne suivie de graves accidents imputablés à un catgut insuffisamment stérilisé. Dix jours après l'intervention, la température s’éleva. Le ventre, sans être douloureux, était cependant sensible dans la région occupée par l'utérus, qui semblait fixé derrière la paroi abdominale, etla malade fut étonnée de se sentir subitement mouillée par un flot de liquide qui s'écoulait hors de la vulve et qui était formé par du pus épais mélangé à de la sérosité. Le dix-septième jour, pendant un lavage, on sortit le corps du délit, un fil de catgut de 8 cent. La malade guérit.

Le même auteur rapporte une autre observation datant de 1907, où il vit la suture utérine se désunir avant que la cicatrisation ne soit complète.

Sauvage et Lepage ont observé des cas de désunion de la cicatrice utérine par résorption trop rapide du catgut. Bué perdit une de ses malades pour les mêmes raisons.

Enfin, nous publions, à la fin de notre étude, l’observalion d'une femme chez laquelle un catgut stérile fut la cause d'une septicémie post-opératoire.

On le voit, le catgut pourrait être compté parmi les causes secondaires, que nous avons énumérées dans le précédent chapitre et qui assombrissent le pronostic éloigné de l'opération césarienne, pou-

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vant être une cause d'infection ou de désunion de la cicatrice utérine.

M. Boissard, en 1910, rapportlait un cas de mort par discission de la suture utérine faite au catgut, n° 3. Mais nous devons dire, pour la défense du catgut, que nombre d'opérateurs lui sont restés fidèles, il est plus facile à manier que la soie et ne joue pas comme elle le rôle de corps étranger, de plus on trouve des catguts qui sont très suffisamment stérilisés et qui, comme le catgut chromé, ne se résorbent qu’au bout d’un temps assez long pour que la cicatrisation du muscle utérin soit parfaite MM. Potocki, Fournier, Boïissard, Boquel, Doléris, Véron, l’emploient volontiers ; MM. Bar, Convelaire, Hergott, Pinard, préfèrent la soie, le numéro deux, qu'ils emploient étant bien toléré.

La technique de la suture varie un peu, suivant les opérateurs et le matériel employé : avec le cat-

gut deux plans de suture l’un comprenant toute l'épaisseur des tuniques utérines, sauf la muqueuse, l’autre affrontant les deux lèvres de la séreuse. Bar, avec la soie, se contente d’un seul plan de suture, à points séparés, mais évite aussi avec soin la muqueuse utérine qui comprise dans la suture pourrait devenir une source d'infection et retarder la cicatrisation per primam.

On voit donc que le pronostic éloigné de l’opération césarienne dépend, dans une certaine mesure de l'opérateur, de sa prudence, de son jugement de sa technique et si, comme l’a dit M. Couvelaire, les

complicalions ne sauraient être prévues dans tous les cas, on peut, tout au moins, en diminuer la fréquence.