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Comment améliorer le pronostic éloigné de l’opération Césarienne Classique

Autrement dit quelle technique suivre pour permettre à un utérus césarotomisé de mener à bien une nouvelle grossesse ? Comment lui épargner les dangers qui le menacent ? Déjà Herstch (1) avait signalé en 1890 les trois moyens suivants qui paraissent être encore les meilleurs pour éviter la formation des adhérences : 1° Antisepsie ou mieux asepsie pendant l’exécution de toute opération césarienne. Pas de lavage du péritoine avec des liquides antiseptiques et cette remarque avait alors sa valeur à une époque où d’une part Müller (1887) assurait que les irrigations antiseptiques du péritoine empêchaient la production de toute adhérence et, d'autre part, dans le même esprit, Swenger, Reh-

(1) Zentr für Gyn., n° 13, 1890, p. 226.

ver, Olshausen, Guéniot, Blanc, recommandaient le saupoudrage à l'iodoforme ou le badigeonnage au collodion iodoformé. Toutes ces manœuvres étaient bien plus nuisibles qu'utiles : voulant combattre l'infection, cause d’adhérences, elles aboutissaient à l'irritation de la séreuse, autre cause d’adhérences.

2° Herstch recommandait encore de bien enfouir les nœuds des fils, de les couper courts. Déjà Olshaüsen avait remarqué que les nœuds des fils de suture qui font saillie sur la paroi utérine, tout le long de la ligne de suture, risquent d'exercer à chaque mouvement respiratoire un véritable frottement de la face antérieure de l’utérus contre les parois abdominales, de provoquer une inflammation et une irritation de la séreuse péritonéale à ce niveau.

3° Bien affronter les lèvres des plaies utérines, péritonéales et cutanées.

Couvelaire, dans son rapport à la Société Obstétricale de France, à posé la question de l’amélioration du pronostic éloigné de l'opération césarienne. Il'est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Les adhérences peuvent, dans une certaine mesure, être évitées.

2° L'amincissement des cicatrices est moins facilement évitable.

Pour éviter les adhérences, il recommande en premier lieu « la rigueur de l’asepsie » et cette considération l'amène à la sélection des cas purs.

« En dépit de l'isolement réalisé par la suture, en dépit des perfectionnements de la stérilisation du

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matériel opéraloire, en dépit de l'usage des gants stérilisés, les risques d’aulo-infection persistent j'entends non seulement, sous cette éliquette d’auto-infection, l'infection par les hôtes du vagin autochtones, mais l'infection par les germes introduits avant l'opération par des explorations ou manœuvres septiques. Contre cette auto-infection, l’antisepsie des voies génitales inférieures et du col, mè- ‘me minutieuse (savonnage, badigeonnage à la teinture d'iode suivant la pratique de Doléris), est-elle toute puissante ? Il est permis d'en douter. Les faits observés dans la pratique obstétricale courante démontrent que cette antisepsie ex-temporanée est souvent suffisante. En matière de césarienne conservatrice, il faudrait plus de certitude. La quasi certitude ne peut être trouvée pratiquement que dans les conditions cliniques où se trouve l’opérée avant l'intervention. Il faut donc sélectionner les cas. Un premier élément de sélection rentre dans l'infection confirmée par l'élévation de température et l’accélération du pouls. Sur ce point, pas de discussion. L'infection gonococcique des glandes de Bartholin, de l’urèthre, du vagin, du col, est considérée depuis longtemps par Léopold comme une contre-indication absolue à la conservation de l’utérus. Dans aucun des cas observés à la clinique Baudelocque, il n'y avait d'infection gonococcique cliniquement évidente. Jamais l'examen bactériologique n'a été pratiqué. Je ne saurais donc apporter d'arguments décisifs sur ce point, mais, jusqu'à preuve du con-

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traire, je crois infiniment désirable que les voies génilales ne soient pas infectées par le gonocoque dont le rôle dans la génèse des accidents infectieux postpartum n’est plus à démontrer.

La rupture des membranes est-elle une contre-indication à la conservation de l’utérus ? Oui et non. Tout dépend de l’espace de temps écoulé entre la rupture des membranes et le moment de:lopération. Tout dépend des mesures d’antisepsie prises avan! la rupture de l'œuf. Les observations de la Clinique Baudelocque sont, à ce point de vue, très démonstralives. Sur 6 femines opérées, olors que l'œuf était ouvert depuis plus de quatre heures, cinq heures, six heures, 9 heures à, trente-trois heures, trentequatre heures, toutes eurent des suites opéraloires fébriles. Une femine mourut le go jour de septicémie. La température oscilla entre 38 et 39°4. Le pouls entre 120 el 144. Quatre eurent des suites mouvementées et inquiélantes (hautes élévations thermiques, frissons, complications pulmonaires), mais guérirent ; une seule n'eut qu'une réaction passagère (38° 6) le 3° jour.

Ce n'est pas dans un perfectionnement de la technique qu'il faut chercher l'amélioration du pronostic de ces cas, mais dans un autre mode d'intervenlion, »

I est intéressant de rapprocher de ces paroles fort sages, les lignes suivantes extraites d’un article de M. Mariolon, élève de M. Bar :

« On ne saurait pratiquer à la légère l'opération

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césarienne. Il importe d'obsérver la plus grande prudence dans le choix des cas où cette intervention est indiquée. Seuls, « les cas purs » où nul risque d'infection ne paraîtra menaçant en seront justiciables. »

On sait que parmi les points intéressants de la technique de M. Bar, entre l'exécution de l’opéralion césarienne avant le début du travail à l'époque du terme présumé de la grossesse. Ses statistiques d'opérations césariennes itératives donnent des résultats des plus encourageants, il a bien, comme tous les auteurs, rencontrés, des adhérences, mais elles n'ont pas apporté en général une bien grande gène à l'opérateur.

Sélection des cas purs, voilà donc le premier, le grand élément du succès. Nous ajouterons qu’ii faut encore une bonne technique et un matériel de suture approprié.

Une bonne technique. — Nous ne décrirons point tous les détails de technique ; toutes les modifications plus ou moins heureuses qu'ont apporté les auteurs à la technique classique, celle que M. Couvelaire a minul!icusement décrite dans son rapport de 1909 à la Société Obstétricale de France, Nous trouvons, en effet, dans cette étude, soulignés les trois points suivants qui sont bien, à notre avis, le meilleur traitement préventif de l'injection péritonéale et de ses séquelles

L’utérus sera ouvert, vidé et suturé hors du ventre, en d’autres termes, aussitôt découvert l'utérus