I. — Cas graves

Nous réunirons dans cette catégorie, rappelons-le, les formes à grand délabrement, consécutives à des écrasements, broiements, arrachements.

Nous considérerons trois cas :

a) La fracture est ouverte largement et les lésions apparaissent dès l’abord considérables.

Imbu des idées conservatrices de la chirurgie moderne, le praticien ne songe à l’amputation que lorsque le plus petit espoir de conservation doit ètre abandonné.

Tant que la main est chaude et rosée tout n'est pas perdu, et il est toujours temps d’agir plus tard.

Douc : première préoccupation, sauver le membre blessé et peut-être le malade lui-mème, d’où soins antiseptiques larges après débridement s’il est nécessaire. Lavages chauds à l’eau oxygénée avec bock et canule, drainage large consécutif, sérum antitétanique, toniques, sérum, caféine, huile camphrée.

Si pendant l'intervention, ontrouve des fragments de diaphyse libres, des esquilles, il faut les enlever et neltoyer du mieux possible le foyer osseux. Il est recom-

mandé de chercher à rapprocher les fragments et de

s'ingénier à trouver une position d’immobilisation qui ne favorise pas les déplacements. Dans certains cas même, un des os est moins atteint et il paraît qu'une tentative de réduction serait couronnée de succès. Il ne faut pas négliger cette occasion de conserver à peu près la forme de l’un des segments osseux, et passer un fil. de contention ou poser une agrafe.

Le membre est placé dans une gouttière en fil de fer et pansé régulièrement. Une épreuve radiographique vient donner la mesure exacte des lésions et de ce premier résultat.

Dès que la plaie est cicatrisée une deuxième radioz graphie renseigne sur la position des fragments et une deuxième intervention peut être pratiquée.

b) La fracture n’est pas ouverte, mais les lésions osseuses sont frès étendues.

Le membre est placé dans une gouttière et mis en observation. On peut être obligé d’intervenir presque immédiatement car celte variété de fracture s’accompagne presque toujours d’abondantes hémorragies qui peuvent déterminer des troubles de compression alarmants.

S'il est possible d’attendre une résorption partielle de ces épanchements l'intervention est grandement facilitée et rentre alors dans le cadre de la forme suivante.

Si l'opération s'impose, elle doit être pratiquée avec un redoublement de précautions. La moindre faute peut causer des désastres. Les bactéries trouvent dans ces tissus infiltrés de sang un merveilleux terrain de

culture et les complications septiques les plus redou-

tables peuvent apparaître. C’est ici que les partisans de la méthode non sanglante ont beau jeu.

L'acte opératoire consiste à nettoyer à sec le foyerde fracture, à enlever les caillots qui masquent les lésions osseuses. Toutes ces manœuvres se font avec des com-

presses montées, à bout de pince. «Les précautions asep-

tiques se résument en deux principes fondamentaux, dit Dujarier (1), cpérer à main gantée, ne jamais mettre un doigt dans la plaie. » Ces principes excellents sont ici particulièrement de mise.

Quand le foyer de fracture lui-même est à découvert il ne reste plus qu’àtenter la réduction suivant les procédés qui nous sont maintenant connus. Il est bien rare que dans un cas aussi grave, on n’ait pas des difficultés de réduction ou de contention, difficultés dues au nombre et à la disposition des fragments. Une suture paraît presqueindispensable. Elle sera pratiquée par cerclage ou agrafage suivant le cas. Suture de la peau. Faut-il drainer ? Question délicate. A notre avis pour peu que l’opération ait été vivement et proprement menée il vaut mieux ne pas favoriser une infection ascendante qui est presque fatale. Mais sion craint la reproduction de l'hémorragie, il vaut mieux ouvrir par le drain une voie de décharge ; même conduite si on n’est pas certain de sonasepsie ;un plâtre contenteur est placé immédiatement.

c) La fracture est ouverte par un petit pertuis et les

lésions osseuses sont peu marquées.