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ment d'extension pendant le premier tiers de la pronation, un mouvement d’inclinaison latérale pendant le tiers moyen, un mouvement de flexion pendant le dernier tiers.

Ces auteurs donnent une ingénieuse explication du mouvement d’inclinaison qu’exécute le cubitus, en faisant rémarquer que cet os ne prolongeant pas directement l’axe de l’humérus, mais étant déjeté en dehors, chaque mouvemeut de la charnière huméro-cubitale, se transmet à son extrémité inférieure accompagné d'une translation latérale. Ce n’est qu'un mouvement de latéralité qui donne à l’ensemble une apparence de rotation.

En résumé la flexion et l'extension sont les deux seuls mouvements qu'exécute le cubitus, comme pouvait le faire prévoir l'encastrement de la coronoïde dans la gorge humérale. Les mouvements de rotation vraie

appartiennent au seul radius.

Muscles qui déterminent les mouvements de pronation et de supination antibrachiales.

1° Les muscles supinateurs sontau nombre de trois : le court supinateur, le biceps brachialetlelong supinateur.

Le court supinateur est le seul muscle qui produise uniquement la supination, c’est le supinateur indépendant de Duchesne, sa contraction détermine une supination complète et énergique.

Le biceps brachial est principalement fléchisseur de

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l'avant-bras sur le bras, mais par son insertion radiale il possède une action supinatrice importante. Cetteaction s’exerce dans les différentes positions de l’avant-bras, avec maximum dans la demi-flexion.

Le long supinateur n’est guère autre chose qu’un fléchisseur de l’avant-bras; quand la main est en pronation, sa contraction détermine une position de demipronation.

2 Les muscles pronateurs sont au nombre de deux : le rond et le carré pronateurs.

Le rond pronateur est pronateur fléchisseur, mais la flexion est produite avec peu de force par sa contraction.

Le carré pronateur est pronateur indépendant.

Formations qui limitent l'étendue normale de la pronation et de la supination antibrachiales. — La capsule fibreuse qui encerclela tête radiale paraît jouer le rôle le plus important. C’est surtout la lame quadrangulaire connue sous le nom de lig'ameni carré de Denucé, insérée à la faceinterne du col radial, qui en s’enroulant dans les deux sens autour de lui, forme le vrai frein des deux mouvements.

Il n’en est pas moins vrai que la tension du ligament inter-osseux joue un rôle d'arrêt dans la supination comme l’avait bien vu Weitbrecht.

Pronation et supination en dehors des mouvements de l'avant-bras. — Quand le jeu normal des deux os de l’avant-bras est entravé la main possède encore la pos- gibilité de changer son orientation.

1° L’étendue du mouvement anti-brachial,nous enten-

dons celui qui se passe dans les articulations radio-

ALAGAE

cubito-humérales seules, dépasse à peine le quart de cercle, en effet l’humérus étant solidement maintenu en place par une cheville qui le fixe, car les prises sur les téguments sont insuffisantes et sont causes d’erreur, un stylet inscripteur fixé sur l'extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras montre une rotation de 100 à 106.

Or il est facile de constater que la main peut subir des mouvements de rotation tels,que le troncétantsolidement maintenu et ne subissant aucune inclinaison latérale, le plan transversal réunissant l'extrémité des doigts peut tracer les 3/4 d’un cercle soit 260 à 270.

C’est l'articulation scapulo-humérale qui entre en jeu pour amplifier la pronation et la supination antibrachiales.

Duchesne avait magnifiquement démontré « la part considérable que l’on doit accorder au rotateur du bras dans l’accomplissement des mouvements qui placent la main en pronation et en supination ».

Combien de fractures anciennes des deux os de l’avantbras déterminent des troubles tels,que c’est par la contraction des seuls rotateurs huméraux que la main peut changer son orientation.

Combien de fois en voulant juger du résultat acquis a-t-on négligé d’immobiliser l’humérus avant de faire exécuter au sujet des mouvements de pronation et supination. Il y a là une cause d’erreur pour le clinicien. Il était indispensable d'y insister.

2° Les mouvements d'adaptation auxquels peut se prèter le carpe sont de peu d’étendue, ils ne sont bien

apparents que dans la pronation et la supination for-

cées. Alors l’extrémité inférieure de l’avant-bras restant fixée on peut constater que le jeu des articulations radiocarpienne et médio-carpienne permet encore des variations dans l'orientation de la main.

En résumé le mouvement normal de pronation et de supination est déterminé et régi :

1° Par l'articulation scapulo-humérale et par les articulations carpiennes (articulations accessoires).

2 Par les articulations huméro-radio-cubitales (articulations principales).

C’est sur ces dernières que retentissent les lésions consécutives aux fractures de l’avant-bras.

Connaissant maintenant le jeu normal des articulations, les actions musculaires et ligamenteuses physiologiques, pénétrons dans l'étude des phénomènes

pathologiques.

Lésions déterminées par les fractures des deux os de l’avant-bras

Cet ouvrage n’a pas pour but decataloguer au hasard les accidents et les complications, c’est pour les traiter que le chirurgien doit les connaître etses décisions sont différentes suivant les cas qui se présentent sous ses yeux. C’est donc par une division clinique que nous passerons en revue ces lésions. En les classant de la sorte nous pensons préparer les voies du traitement.

Une première division s’impose ; la distinction des

Dumas 2

or lésions récentes et des lésions anciennes. Les premières attireront surtout notre attention; l'apparition de complications tardives n'est-elle pas déjà l’aveu d’une impuissance ou d’une imperfection dans le traitement de

la première heure.

Fractures récentes

Il nous a paru conforme à l’esprit clinique qui nous guide d'adopter une division basée sur le facteur « gravité globale» de la fracture, de sorte que nous envisagerons successivement les trois catégories suivantes, ne contestant pas qu’elles ne soient artificielles mais croyant qu'elles répondent assez bien aux diverses formes que l’on peut rencontrer.

1° Cas graves accompagnés de grands délabrements.

2° Cas moyens avec déplacements notables des frag-

ments.

3° Cas légers avec peu ou pas de déplacements.

1° Cas GRAVES

Les lésions anatomiques sont ici des plus variables mais toujours considérables et le pronostic fonctionnel est d'emblée des plus réservé puisque la vie du malade est souvent menacée. Il s’agit dans ces cas d’écrasements ou de broiements par roues de wagons, de voitures lourdement chargées, tombereaux, camions, ou encore de dislocations ou de torsions par poulies de transmission, machines ; de coupures, déchirures, par scies circulaires,

lourdes trappes retombant sur l’avant-bras, etc.

AO

Tantôtune largesolution de continuité des téguments externes permet de voir des os broyés, des morceaux entiers de diaphyse libres perdus dans les masses musculaires. Tantôt quand la peau est intacte la crépitation | en sac de noix et la radiographie montrent des lésions considérables, des fractures esquilleuses de longueétendue, des déplacements larges des divers fragments. La gravité de ces lésions se complique encore de déchirures ligamenteuses, de ruptures musculaires qui accompagnent toujours ces grands délabrements osseux.

Etant tout d’ahord préoccupé d'assurer la vie du malade puis la conservation du membre, le chirurgien se voit dans l’obligation de considérer le rétablissement des fonctions des deux os de l’avant-bras comme une question secondaire qu’il faudra régler plus tard; rien de surprenant dès lors à ce que les malades deviennent pour la plupart des impotents qui plusieurs mois après les accidents primitifs se présentent porteurs de lésions graves : ankylose complète, consolidations vicieuses, déformations de toutes sortes qui entraînent des troubles considérables de la pronation et de la supination.

Disons cependant pour établir le pronostic que le premier facteur de gravité n’est plus maintenant comme par le passé l’ouverture de la fracture. Certes une plaie même étroite du tégument externe transforme ce pronostic puisque fracture ouverteestsynonyme de fracture infectée mais nous sommes convaincu qu’une lésion osseuse minime avec foyer ouvert est préférable aux fractures fermées à larges éclats, à déplacements étendus

et surtout à fragments multiples.

1 rote

En résumé ce qui régitle pronostic de ces cas graves c'est la multiplicité des fragments, les tendances esquilleuses quisont toujours accompagnées de décollements musculaires à longue distance, d’épanchements sanguins» de déchirures vasculaires, de compressions nerveuses. IL est rare que les troubles fonctionnels consécutifs ne

soient pas marqués.