LES FORMES GRAVES
C'est dans l’étude de ces formes que réside essentiellement tout l'intérêt que comporte cette affection.
La rapidité et la gravité de leur évolution font parfois de l'hémorragie rétroplacentaire une affection chirurgicale d'extrême urgence. Terme peut-être inexact, quant à l’acte thérapeutique opposé, mais qui souligne l'importance pronostique fondamentale de la notion de temps, temps écoulé depuis le début des accidents et partant de la précocité du diagnostic.
Du point de vue anatomo-pathologique nous avons vu la fréquence au cours de ces formes, de l’apoplexie utéroplacentaire qui en constitue une des caractéristiques essentielles. Mais il faut également considérer des cas, où à des manifestations cliniques de haute gravité ne s'opposent que des lésions minimes, voire même absentes d’apoplexie.
Cliniquement. — Il faut insister sur l'importance de la précocité du diagnostic, souligner l’habituelle facilité de celui-ci et paradoxalement la méconnaissance fréquente de
LRO NES
l'affection ou son diagnostic, trop tardif comme peuvent en témoigner certaines arrivées tardives en service hospita- Her:
En règle :
— la dureté ligneuse de l'utérus ou sa tension perma-
nente,
— la disparition des bruits du cœur fœtal,
— une hémorragie externe plus ou moins abondante,
— une atteinte progressive de l’état général sont les signes objectifs essentiels dont l'association doit évoquer d'emblée le diagnostic d’hémorragie rétroplacentaire.
Le mode de début en est variable. Rarement bruyant, dramatique par une douleur abdominale, vive, intense, brutale rappelant celui des grands syndromes abdominaux. Très souvent c'est une hémorragie externe, abondante, tenace qui ouvre la scène.
Parfois c'est une altération rapide de l’état général qui attire l’attention souvent au cours d’une période de travail jusque-là exempte d'incidents. Il n’est pas exceptionnel enfin de voir surgir l'accident au cours de phénomènes convulsifs éclamptiques. Tels sont les différents modes de début du syndrome.
En quelques heures, souvent très rapidement le tableau clinique va être au complet. Ce qui frappe d'emblée chez une femme qui se plaint et s’agite, c’est l’aspect alarmant du faciès, pâle, cireux, parfois bouffi, évoquant immédiatement un syndrome hémorragique.
La présence d’une hémorragie externe objective celui-ci. Mais il existe souvent une disproportion frappante entre l'abondance de celle-ci et sa répercussion organique.
L'examen physique va montrer, sur un abdomen uniformément douloureux, tendu, irrégulier, un signe essentiel : la dureté ligneuse de l'utérus, parfois une simple tension permanente de celui-ci, et partant son impotence fonctionnelle.
L'ascension du fonds utérin à une hauteur dispropor-
tionnée d'avec l’âge de la grossesse, ascension parfois progressive et que des mensurations ultérieures et successives pourront apprécier.
La contracture permanente de l'utérus, la sensibilité extrême rendent difficile, voire même impossible, toute palpation du fœtus. L’auscultation des bruits du cœur fœtal, enfin, se révèle presque toujours négative.
Le toucher vaginal. — Il faut insister sur l'importance capitale de l'appréciation exacte de ses données.
En effet, s’il révèle un état de travail plus ou moins avancé, la tension ou la dureté ligneuse du segment inférieur, c’est la détermination de l’état du col, surtout la juste appréciation de sa rigidité qui font le temps capital de l'examen :
Nous verrons en effet que si l'absence de contractilité utérine est d’une façon générale une des indications de la voie haute, la rigidité du col contre-indique formellement toute tentative de manœuvres obstétricales du fait des risques de déchirures qu’elle peut entraîner.
