PATHOGÉNIE

Nous retracerons pour mémoire, les différentes causes étiologiques à l’origine desquelles on a cru pouvoir rattacher un tel syndrome.

Il est classique d'envisager :

les causes mécaniques, les causes inflammatoires, les causes toxiques.

Les causes mécaniques. — Les traumatismes externes ou directs.

Is constituaient autrefois les seules hypothèses pathogéniques admises. Il semble à l'heure actuelle ne pouvoir guère être retenus, sauf toutefois dans les formes bénignes. Félix-Anglade-Solas publient un cas survenu trois jours après un traumatisme indiscutable.

Ravina au cours d’une étude particulière de ces formes traumatiques insiste sur leur rareté à côté des formes relevant d’un état dit « toxémique ». Son élève Goldenberg au cours de sa thèse en publie un certain nombre de cas.

Mais au cours de ces formes, il faut insister sur la fréquence d'un « intervalle libre » qui sépare le traumatisme de l’accident hémorragique. :

Les traumatismes internes ou indirects. Par là, on envisage toutes les anomalies qui spontanément ou à l’occasion de manœuvres obstétricales peuvent entraîner un décollement placentaire.

La brièveté du cordon a été citée mais Ahlstrom, Essen,

NOR 15 foi

Moller en ont montré l’impossibilité, la rupture du cordon se produisant avant le décollement placentaire. Certains auteurs cependant : Polak, Audebert, Guiranden l’auraient observée.

La torsion de l’utérus : quelques cas en ont été signalés, elle pourrait réaliser un tableau d’apoplexie utéroplacentaire.

Cependant on ne pense pas, qu’elle puisse réaliser une apoplexie véritable, mais seulement des lésions voisines et analogues.

D’autres facteurs mécaniques ont été également signalés.

Citons la possibilité d’un hématome rétroplacentaire au cours d’une version, au cours de la compression brusque d'un hydramnios après la rupture des membranes. Verdeuil en publie un cas. Brochiez et Bouley également survenu deux heures après une version.

Les causes inflammatoires. — La préexistence d’une endométrite causale a été retenue. Elle est basée sur la constatation d’une infiltration leucocytaire au niveau de la caduque et du muscle utérin. Certains auteurs y ont insisté. Mallowsky aurait même individualisé le gonoccoque.

Cependant Portes admet dans sa thèse, seulement leur coexistence, mais ne leur attribue aucun rôle spécifique particulier.

Ne retenons cependant de toutes ces hypothèses que leur rareté. S'il est vrai, qu’elles peuvent être à l’origine de certaines formes bénignes sans intérêt ou en coïncidence avec d’autres facteurs d'ordre général, dits toxiques ; l’importance de ces derniers semblent devoir négativer complètement leur rôle dans la genèse primordiale des formes graves.

Les causes toxiques. — Sous cette dénomination générale on doit considérer les altérations pathologiques, les modifications humorales qui peuvent être à l’origine des hémorragies rétroplacentaires graves et en particulier de l’apoplexie utéroplacentaire.

RVAREE

La toxémie gravidique fut une des premières hypothèses.

Dans son rapport de 1911, le professeur Couvelaire écrivait :

« Cette apoplexie utéroplacentaire est survenue brutalement chez une femme enceinte de huit mois environ, au cours d’un état pathologique caractérisé objectivement par :

l’albuminurie,

la rétention chlorurée, la rétention azotée, l'hypertension artérielle.

Il est rationnel de subordonner l’accident hémorragique à cet état pathologique, cette notion est d’ailleurs classique. Pinard affirme que dans la pluralité des cas, les femmes ayant présenté cet accident avaient des urines albumineuses.

En somme, l'accident cataclysmique est fonction de l’état de toxémie que Pinard aime à désigner du nom d'Hépatoxémie que Bar aime à désigner du nom : d'Eclampsisme (Couvelaire) ».

Ainsi hémorragie rétroplacentaire et éclampsie étaient considéré comme ayant la même origine toxémique, celleci étant susceptible de déterminer des hémorragies multiples au même titre que des convulsions (Portes). Cependant l'étude comparée des deux syndromes et surtout des prodromes qui les précèdent incita certains auteurs à dissocier une telle identité d'origine, à considérer l'hémorragie rétroplacentaire et l’éclampsie comme deux syndromes nettement distincts et partant à refuter le rôle de la toxémie.

Marc Rivierre, en particulier, ne pense pas à une telle identité d'origine et ne leur reconnaît comme irait d'union que l'hypertension artérielle :

— l'absence de phénomènes prémonitoires dans l’hémorragie rétroplacentaire ou quand ils existent l’impuissance du régime et du repos à prévenir l'accident ;

— le fait que l’albuminurie précède la crise éclampsique, tandis qu'au cours de l’hémorragie rétroplacentaire, elle constitue le plus souvent un phénomène posté-

rieur au paroxysme hémorragique. Enfin, les caractères récidivant des hémorragies rétroplacentaires contrairement à l'éclampsie, sont les principaux arguments cités par l’auteur à l'appui de son opinion.

Fruhinsholz et Petroff de Nancy refusent dans un mémoire cette théorie jugée un peu extrémiste. Pour ces auteurs une telle dissociation semble exagérée, et abstraction faite des traits propres à chacun des deux syndromes on leur trouve des caractères bien singuliers.

« Eclampsie et hémorragie rétroplacentaires se recrutent sur un même fonds que l'étude des antécédents obstétricaux et héréditaires, des stigmates ovulaires semble mettre en évidence de par la similitude de ceux-ci et que l’on retrouve avec les mêmes caractères, chez certains albuminuriques éclamptiques ; chez des hypertendues avec ou sans albumine ; chez des hérédo-spécifiques, des dysendocriniennes. Comparativement l’hémorragie tétroplacentaire semble s’apparenter deux fois plus avec de tels stigmates. Elle comporterait une hérédité plus lourde, quant aux phénomènes prémonitoires ils semblent simplement, moins fréquents, plus limités à un espace de temps plus bref.

Le mécanisme d’éclosion serait plus pur, plus dégagé des contingences chez la multipare, qu’il dépendrait par contre davantage, chez la primipare, des modifications humorales qui leur sont propres et semblent jouer également le rôle essentiel dans le montage du dispositif éclamptique.

Et de fait, c’est chez les primipares que l’on rencontre le plus souvent des phénomènes prodromiques.

« Il est par ailleurs remarquable de constater que ce ne sont pas les mêmes malades qui, primipares, font de l’éclampsie et multipares font une hémorragie rétroplacentaire impliquant ainsi des conditions d’apparitions difrérentes dans les 2 cas (Frunihsholz).

Le fait même de l’association des deux syndromes semble pouvoir accréditer le rôle que peuvent jouer l'état local, l’âge et les tares vasculaires.

LM POREEE