OBSERVATION V

R. L., homme de 51 ans, employé de chemin de fer, vient consulter pour un prurit anal essentiel dônt le début remonte à cinq mois, Rien chez lui ne permet de penser à la syphilis,

Le Wassermann et le Hecht sont négalifs.

Un traitement par lauto-hémothérapie ne donne aucun résullat.

On décide de soumettre le malade à un traitement antisyphilitique le 31 mai 1924. Une première série ne semble pas apporter d’ amélioration nette. Il se gratte moins au bout de la deuxième série. L'amélioration s’accentue et le malade va tout à fait bien à la ‘fin de la troisième série.

Ces faits ne laissent aucun doute sur la grande place que doit occuper la syphilis dans l'étiologie du prurit périnéal.

Y at-il des critériums permettant de distinguer des autres prurits ceux relevant de la syphilis P

Gréco à essayé d'établir certaines règles que nous nous permettrons d'exposer et de discuter une à une.

1°) Exclusion de n'importe quel autre facteur ou maladie causale.

Nous avons assez parlé de la stratification des causes et de la loi de la sommation prurigène pour ne pas juger nécessaire d’insistér sur le peu de valeur de cette première condition. Notre deuxième observation illustre d’ailleurs très bien ce point de vue. Si on s'était arrèté aux urines sucrées on risquait de- passer à côté d’une syphilis héréditaire.

>°) Présence de symptômes syphilitiques évidents, atténués, probables ou inexplorés.

De ce qu'un prurit coexiste avec un symptôme de

-syphilis on ne peut toujours conclure à une relation de

ch 4e

cause à effet. D'autre part, le prurit peut être quelquefois le seul symptôme d'un état syphilitique héréditaire ou acquis.

3°) Certaine chronocité ou ancienneté du prurit.

Avant d’avoir une durée de plusieurs années, un prurit a commencé par n'ayoir que quelques jours, puis quelques semaines, enfin quelques mois d'éxistence. Tout prurit lié à un état chronique quelconque, a grande chance d’avoir une longue durée.

4°) Présenter franchement des exacerbations vespérales et nocturnes.

Quel est donc le prurit depuis le plus banal jusqu'au plus complexe qui ne présente ces exacerbations vespérales et nocturnes ?

5°) L'épreuve thérapeutique.

C’est, à notre avis, le meilleur test, quoique, comme le reconnaît Gréco, certains cas offrent une résistance toute particulière au traitement. :

Il ne nous semble donc pas que ces données puissent servir de guide sûr. Ni l'aspect objectif de la région prurigineuse, ni l'intensité, ni la modalité, ni l’évolution d'un prurit d'origine syphilitique ne permettant de le distinguer des prurits relevant de tout autre cause.

Par quel mécanisme l'infection syphilitique provoque-t-elle de prurit ? Nous étudierons ce ‘problème au chapitre suivant.

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Si « l'humeur prurigineuse circulant dans le sang » et « la matière excrémentitielle siégeant entre la peau et l'épiderme » ont prêté beaucoup à rire, on est encore loin. d'avoir pénétré la pathogénie et le mécanisme du symptôme prurit, malgré la multiplicité des hypothèses qui ont été tour à tour soutenues. On n'est même pas d’accord au sujet du système dans lequel se passe ce phénomène. Est-ce le système nerveux cérébro-spinal, est-ce le sympathique, sont-ce les humeurs de l'organisme ?

C'est à GaLIEN qu'on fait remonter la paternité des tox'nes circulant dans le sang et cherchant à s’éliminer par la peau.

CazeNAve et ses élèves pour qui ces prurits sont des nevioses, parlent de contractions des filets nerveux du corps papillaire.

Pour Héera c'est l'exsudation de la goutte de blas? ième dans cette même papille. I ne croit pas beaucoup au rôle du système nerveux ét il raille durement les prurits dits toxiques.

Pour Jacquer, c'est le système sympathique qui est

en cause, La dissémination sans ordre du prurit, ses

relations avec la vasomotricité de la région pnt été invoquées par lui. Cette conception l'a conduit à définir le prurit : « L’exagération de celles des sensations cutanées élémentaires ou sensations eudermiques, qui émanent des fibres sensitives du nerf grand sympathique. »

Goray a repris l'étude du rôle du sympathique dans les dermatoses : « grand régulateur des fonctions normales de la peau, dit-il, il doit certainement jouer en pathologie cutanée un rôle majeur ». Aux raisons invoquées par JACQUET on pêut ajouter celles fournies par l'étude des glandes à sécrétion interne. Les liens étroits unissant le grand sympathique au système endocrinien ne sont niés, aujourd'hui, par personne. Or, nous n'avons qu'à nous reporter à l'énumération des causes étiologiques du prurit périnéal pour y rencontrer souvent les. troubles endocriniens comme les dysthyroïdies, les insuffisances ovariennes et surrénaliennes, la grossesse, la ménopause, la castration, etc... En ce qui concerne le diabète, pour invalider l'explication du prurit périnéal par le contact d'urine sucrée, Vrez a appliqué, en série, sur des périnées sains de l'urine sucrée sans réussir à déterminer des démangeaisons. Ne peut-on aussi ratlacher ce prurit à l'insuffisance des ilôts de Longerhans glandes à sécrétion interne ? 1h

Wipaz et son école ont, donné du prurit une interprétation colloïdoclasique. Darrer admet le rôle de la sen: sibilité idiosyncrasique ou acquise et de l'anaphylaxie. Le choc colloïdoclasique permet d'expliquer les prurits que JAcQUET appelait réflexes, comme celui que l'ingestion

d'un verre de vermouth lui provoquait immédiatement

sur le dos des mains. Beaucoup de phénomènes anaphylactiques sont accompagnés de prurit. N’a-t-on pas, d'ailleurs, signalé de tout temps la coexistence et. plutôt l'alternance des crises d'asthme avec des crises de prurit ? Enfin, on obtient parfois de bons résultats dans les affections prurigineuses par la médication désensibilisatrice.

Avec l’auteur amércain Monracne, nous avons une explheation toute différente. Le prurit pour lui n’est pas une sensation spécifique, mais une simple irritation ue peu plus forte que celle provoquée par la sensation tactile mais pas assez intense pour provoquer de la douleur. Les choses se passent dans le système nerveux cérébrospinal, car, il dénie au système sympathique toute propriété de conduire les sensations douloureuses. MoNTAGNE délimite autour de l'anus avec une précision mathématique une zône prurigène où s’épanouissent les filets sensitifs issus des quatre premiers segments sacrés. Toute irritation de ces filets par abrasion, avulsion, compression, macération de l'épiderme est transmise au cortex qui pro- “jette :sur;.celte même zône la sensation consciente ‘du prurit. C’est le prurit direct. Quant aux prurits dits constitutionnels ou reflexes, voici comment Monracne les interprète : Toutes les affections générales ou viscérales capables d'engendrer ce phénomène au niveau du périnée se ramènent, au fond, à un changement de volume de tel ou tel organe par inflammation, hypertrophie, hyperplasie, congestion ou distension. La tension mécanique de la capsule de ces organes irrite la riche arborisation

sympathique siégeant dans cette capsule. Le sympathique

étant lui-même incapable de conduire les sensations douloureuses, cède ce stimulus au système cérébro-spinal au niveau des ganglions postérieurs et des cornes latérales, seuls points où les nerfs rachidiens soient dépourvus de leur isolant myéline. C’est justement au niveau des quatre premiers segments sacrés que le sympathique pelvien et le sympathique abdominal viennent contracter d’étroites relations avec le névraxe. Ainsi ce stimulus apporté par le système autonome est branché sur les mêmes fibres qui conduisent les excitations de la zône prurigène. Il est donc très compréhensible que le cerveau conscient, par une erreur d'interprétation, projette cette sensation sur cette même zône. Voilà ce que Monracwe appelle le prurit indirect.

Cette théorie toute mécanique, plutôt simpliste et gratuite n’a pas même la vertu de donner une explication acceptable de tous les cas de prurits indirects. Ainsi, par quel mécanisme ce petit verre de vermouth distendait-il les arborisations sympathiques de l'estomac de JACQUET pour produire immédiatement des démangeaisons au niveau de ses mains ? Où est la distension quand une émotion, le surmenage intellectuel, les excès vénériens ont provoqué un prurit périnéal ? Enfin, quelle explication donner des variations individuelles ? Si le système sympathique-est incapable de conduire la douleur, comment arrivons-nous à bien localiser, sans aucune erreur d'interprétation, les sensations de pesanteur, de tension et de douleur au niveau de tous les viscères abdominopelviens ? Si le mécanisme invoqué par MonrTAGnE était

conforme à la réalité, il n’y aurait pas de raison pour qué

qe

toutes ces sensations ne soient pas également projetées à notre périnée qui deviendrait dès lors le véritable miroir des troubles abdominopelviens !

Il n'est pas impossible de faire une synthèse éclectique de toutes ces théories. Les lésions viscérales et endocrinosympathiques peuvent préparer le terrain, la sensibilisation de l'organisme. Les causes toxiques, infectieuses et mécaniques interviennent, soit pour accentuer ces lésions, soit pour déclancher le choc colloïdoclasique, choc qui peut déterminer au niveau du sympathique cutané un certain déséquilibre, certaines modifications qui se traduisent subjectivement par des démangeaisons. Quant aux causes locales, elles déterminent dans ie sympathique régional une instabilité spéciale, une sensibilisation locale qui rend cette régon susceptible au moindre choc soit interne, soit externe.

Quant à ce qui se passe dans l'intimité de la peau ce mécanisme nous échappe autant que celui de la faim et

-de la soif.

Comment la syphilis déclanche-t-elle ce mécanisme: ? Il ne s’agit sûrement pas de lésions du névraxe, puisque Hupeco et RaBuT, dans vingt-six ponctions lombaires qu'ils ont pratiquées chez des pruriliques périneaux, n'ont trouvé qu’une seule fois une légère anomalie du liquide cephalorachidien sous forme d’une petite lymphocytose. Agit-elle indirectement en créant des lésions des viscères, des glandes endocriniennes, du sympathique,

des nerfs périphériques ? Ne fait-elle que créer cet état de

“nervosisine spécial sur lequel Lertnpe à insisté, ou éet état d'équilibre instable appelé sensibilisation P Ce nérvosisme, cette sensibilisation ne sont-ils pas eux-mêmes sous la dépendance de lésions endocrinosympathiques ? Dans l'état actuel de nos conñaissances nous né pouvons pas répondre à ces questions d’une manière précise. Il n'est, cependant, pas invraisemblable d'admettre que la syphilis puisse se servir de ces divers mécanismes, soit

séparément, soit en les combinant les uns aux autres,