Procédés opératoires. — La thoracentèse se fait géné

ralement avec les aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain,.

instruments d'un maniement très simple, grâce au jeu des robinets qui permettent de régler ou d'arrêter facilement l'écoulement du liquide.

Les trois points qu'il nous faut surtout examiner sont :

a le lieu d'élection de la ponction; 4 la position du malade; c la ponction elle-même.

a) Lieu d'élection pour la ponction. — M. Dieulafoy conseille de la pratiquer dans le huitième espace intercostal,

sur le prolongement de l'angle inférieur de l’omoplate;

Trousseau, au contraire, conseille de ponctionner sur la ligne de l’aisselle, où les parties molles et les fausses membranes sous-jacentes sont moins épaisses; mais dans tous les cas, la meilleure règle à suivre, c’est de rechercher avec soin l'endroit présentant sous le doigt qui percute le son le plus, obseur, la matité la plus absolue.

b) Position du malade. — Pour M, Dieulafoy, la position assise sur le lit est la meilleure ; pour M. Vidal, la position horizontale est préférable à la position assise ; mais il semble qu'il n’y ait pas de règles bien précises, et qu’on peut opérer le malade assis quitte à lui faire prendre la position horizontale, sil survient quelque accident pendant l'opération.

c) Ponction. — Pour la ponction, la meilleure méthode consiste à diriger la pointe un peu en haut, de façon à ne pas buter contre la côte. Il faut avoir soin de tenir avec la

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main droite le trocart, dont la pointe à été enduite au préalable d’un corps gras (vaseline boriquée, ou huile phéniquée),

Les autres procédés opératoires sont : la thoracotomie, qui consiste à faire de simples ponctions pour vider la cavité pleurale du liquide qu’elle contient, mais avant d'opérer il faut se rendre compte de l'état des poumons : si les lésions sont peu avancées on peut agir; dans le cas contraire, il faut craindre l’affaiblissement que produirait une suppuration active et temporiser, Un autre moyen de traitement de l’épanchement est celui que Potain! a imaginé. Il propose de substituer au liquide complètement évacué de Pair stérilisé, de telle facon que la tension intrapleurale reste peu éloignée de la normale (7 millimètres de mercure), et il s'est félicité des résultats obtenus.

Dans le cas de pyopneumothorax fétide avec menace d’infection générale, la seule mesure à prendre est d'ouvrir largement la plèvre et de pratiquer des lavages prudents à l'aide des solutions antiseptiques.

Enfin M. Lejars? conseille, dans le cas d’épanchement purulent dans la plèvre : « d'inciser avec le thermo-cautère, au rouge sombre, sur une longueur de 1 à 3 cent. l'organe et de poursuivre la trouée dans la bonne direction ; en général, le pus n’est pas bien loin, et bientôt vous le verrez s'échapper Îe long du couteau rougi: la cavité sera alors largement ouverte, lavée et drainée. »

On tend la peau de l’espace intercostal, avec l'index et

l'auriculaire de la main gauche, et on place le médius aû

milieu du même espace. L’ongle de ce dernier doigt sert dé conducteur au trocart, qu'on enfonce à une profondeur de 2 à 3 centim. Enfin, pour l'écoulement du liquide, il doit se

1 Archives de Médecine, 1888.

? Lejars. Cnirurgie d'urgence, ?° édition, pag. 227.

faire trèslentement, et, si le malade éprouve la moindre gêne, il faut immédiatement fermer le robinet, et arrêter momentanément la sortie du liquide.

L'opération terminée, on applique de suite sur la petite plaie un morceau de baudruche désinfecté PEACE que l’on fixe avec du collodion.

Accidents. — Cette opération, si simple en elle-même, n’est malheureusement pas exempte de dangers. Les uns peuvent être causés par un procédé opératoire défectueux, ainsi la piqûre de la côte, la blessure de l'artère intercostale. mais ces accidents sont faciles à éviter. Quelquefois on peut blesser le foie, le poumon, mais rarement cependant, à cause des trocarts de petit calibre dont on se sert maintenant.

Il existe encore d’autres dangers, plus sérieux ceux-ci, tels quel’asphyxie,lasyncope surtout qui,pendantl’écoulement du liquide, peut causer la mort subite, mort due soit à une congestion intense du poumon, pouvant brusquement supprimer la surface respiratoire sur une très grande étendue, soit à . une aspiration trop rapide du liquide qui ne laisse pas au poumon et au cœur le temps de s’habituer à ce nouvel état de choses. — Aussi M. Dieulafoy donne-t-il le conseil de ne jamais retirer plus d’un litre à la fois, et dit-il dans son langage imagé : « Il ne suffit pas de faire le vide, il faut savoir le manier ».

Et cependant, malgré toutes ces précautions et Les progrès de la chirurgie, malgré les quelques cas de guérison dont nous avons fait longuement l'étude, malgré l’action quelquefois bienfaisante du pyopneumothorax sur la marche de la tuberculose, il n’en est pas moins vrai que cette complication. est toujours redoutable, et que son pronostic est grave.