I. — La cystoscopie

Si elle est nettement insuffisante pour déceler l’origine de ces troubles à elle seule, elle permet quelquefois de faire des constatations intéressantes.

1° Elle est souvent négative, et dans ce cas ne sert qu’à pouvoir faire le cathétérisme urétéral.

29 Parfois elle montre de simples lésions inflammatoires banales : leur siège habituel est au niveau du col vésical ou dans la région du trigone. Ces lésions traduisent de petits signes de cystite qui ne font qu’indiquer qu'il peut exister — en raison de leur persistance — une lésion sur les voies supérieures.

3° Mais d'autrefois, la physionomie de la vessie peut être profondément modifiée. À la suite des trauma-

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tismes dont la cavité pelvienne a été l’objet au cours de l'intervention, il s’est créé des adhérences.

Le plancher vésical n’a plus alors son orientation normale. Le trigone entre autres est dévié de sa position habituelle : il semble être attiré en haut par des adhérences. De ce fait il est souvent difficile de repérer les orifices urétéraux, surtout que, de plus, le trigone peut être le siège de plaques d’œdème.

En outre, il n’est pas rare de constater des plis vésicaux multiples derrière lesquels peuvent se cacher les orifices urétéraux qui ne sont plus symétriques : autre cause de difficulté dans la recherche de ces derniers.

4 Ces orifices urétéraux péuvent eux-mêmes être modifiés : très souvent on les trouve béants. Ou d’autrefoiïs ils siègent au sommet d'un bourrelet conique permanent qui n’est autre qu’un DANS de la muqueuse urétérale.

Cette béance des orifices, ces prolapsus de l’uretère semblent indiquer que celui-ci pour une raison ou pour une autre est dilaté ou atonique, ce que l’on cherchera à confirmer par la suite.

Il ne faut pas confondre le prolapsus urétéral avec la dilatation kystique de l’extrêmité inférieure de l’uretère. Celle-ci se présente sous forme d'une poche arrondie qui se gonfle au moment de l'éjaculation urétérale et se rétracte aussitôt celle-ci terminée. L’orifice urétéral siège en son milieu. Il est généralement punctiforme. Cette lésion a bien pour point de départ un rétrécissement de l’uretère, maïs ce dernier est congénital. Cette constatation permet donc d’éliminer une sténose post-opératoire. Nous en rapportons d’ailleurs une observation. |

50 Enfin, parfois on peut voir, tranchant sur la

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muqueuse vésicale qui est rose pâle, une tache arrondie, bien limitée, rose vif, qui est le reliquat d’une escarre de la vessie. Elle indique qu'on a dù lier au cours d’une intervention, les artères hypogastriques.

Il. — Le cathétérisme des uretères.

Il fut pendant longtemps le seul mode d'exploration de l’uretère. Ceci explique qu'on ait voulu lui faire faire, à lui seul, tous les diagnostics des lésions de l'arbre urinaire supérieur.

Encore actuellement, HUNNER, en Amérique, prétend qu'on ne peut affirmer un rétrécissement urétéral que par son entremise. Pour cela, il utilise des bougies ou des sondes urétérales garnies de cire. En cas de rétrécissement, l'aspect de la boule de cire est modifié : elle peut être striée, déformée, aplatie. Cette méthode est d’une interprétation discutable. On ne l’utilise pas en France. Et même en Amérique, des auteurs, tel que Livermore, critiquent cette manière de faire et disent que pour affirmer un rétrécissement il faut qu’elle soit confirmée par une urétérolyélographie. |

En France, à la suite de DEsxos, certains auteurs, tels que MicHon et PasTEau, utilisent systématiquement pour explorer l’uretère des explorateurs à boule, et ceci semble être des plus logiques. Le regretté DEsnos disait notamment, au sujet du diagnostic du rétrécissement urétéral.

« Le seul signe de certitude est donné par un explorateur à boule. On utilise des bougies urétérales fines terminées par des boules, qui varient du n° 8 au n° 16. En présence d’un rétrécissement fibreux vrai, on arrive par tâtonnement à franchir l'obstacle. On n’éprouve

en général, qu'une sensation assez vague au moment de la propulsion de la sonde. Il n’en n’est pas de même au retour, et quand la boule franchit l’obstacle, on constate un arrêt. Si on augmente un peu la force de traction, on constate un ressaut brusque et une certaine longueur de sonde est aussitôt projetée hors du méat. En effet, l'œil rend mieux compte de ce phénomène que la main, car les sensations tactiles ne lui sont pas toujours nettement transmises ».

De même, M. Edouard MicoN dernièrement : « pour constater un rétrécissement, nous n'avons à notre portée que le cathétérisme et la radiographie après injection de liquide opaque. Pour le cathétérisme, le diagnostic ne sera probant que lorsque la sténose sera franchie, cela en donnant un ressaut, au passage de retour d’une sonde urétérale à boule olivaire ».

Ces auteurs semblent donc assimiler le rétrécissement de l’uretère et l'exploration de ce conduit à ceux de l’urètre. L’explorateur à boule donnerait seul une certitude. Si bien que l’aphorisme de Guyon en ce qui concerne l’urètre — comme le dit encore DEsxos — pourrait être appliqué à l’uretère dans les cas de rétrécissements larges : « Les rétrécissements de l’urètre ne peuvent être diagnostiqués que lorsqu'on les a franchis».

Plus généralement, la majorité des urologues, aussi bien en France qu'ailleurs, se bornent, pour explorer l’uretère à utiliser des sondes ordinaires : biseautées ou à bout olivaire. On commence par introduire dans le méat urétéral une sonde n° 14. Si au bout de quelques centimètres elle s'arrête on prend une sonde de plus en plus petite. Chaque fois que l’on voit la sonde se courber dans la vessie, on la maintient pendant quelque temps dans cette position. Parfois on la verra

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enfin glisser peu à peu dans l'uretère lentement et comme en rampant. DESNos, avec juste raison, insistait sur ce fait : que les sensations perçues par la main manquent de netteté. Il faut accorder davantage d’importance à la vue qui permet d'apprécier si la sonde s'engage librement ou si elle frotte contre les parois.

De toute façon, un arrêt brusque de la sonde n’a pas de valeur diagnostique. Cela ne signifie pas nécessairement qu'il y ait un rétrécissement. Il peut aussi bien s'agir d’une coudure, d’un repli de la muqueuse repoussée par le bec de la sonde, d'un ann œdémateux, d’un calcul. A

Certains spécialistes, tels par exemple,que le Professeur GAYET (de Lyon) critiquent la facilité avec laqueile beaucoup d'urologues affirment des rétrécissements parce qu'ils ont été arrétés au cours d’un cathétérisme à tel ou tel point de l’uretère. Notamment, il s’agit souvent du fatidique 4 centimètre. « Qu'on anesthésie la malade, dit-il, qu'on la mette tel que le conseille PasreAu, en position de Trendelenbourg, qu'on lui injecte de l’huile ou de la novocaïne, qu’on remette le cathétérisme à une autre séance après un traitement médical et calmant, on sera surpris de voir passer, sans difficulté, les plus grosses sondes. Le rétrécissement n'était qu'apparent. Il s'agissait de spasme ou bien la sonde s'était coiffée d'un repli de la muqueuse ».

Enfin, quel que soit l'obstacle qui arrête la sonde on est parfois obligé après avoir tenté de passer avec des sondes de plus en plus petites — et même des bougies urétérales filiformes — d'utiliser, comme le conseille NoGues, les bougies tortillées. Ou bien encore, comme pour l'urètre, on peut employer le

cathétérisme en faisceau, par exemple avec deux sondes filiformes de calibre variable.

De tout ce qui précède, il résulte :

1° Qu'un seul cathétérisme fait avec une sonde urétérale ordinaire, qui permet de constater un arrêt brusque de la sonde en un point quelconque, n’a aucune valeur.

2° Qu'il faut pratiquer plusieurs cathétérismes :

a) D'abord avec une grosse sonde n° 14 ou 13. Si celle-ci au bout de quelques centimètres se courbe dans la vessie, on utilise des sondes de plus en plus petites jusqu’à ce que lon passe.

b) Si on ne passe pas, même avec des sondes filiformes, on ne peut que conclure à une sténôse serrée de l’uretère et non à un rétrécissement. Par sténose, nous voulons dire qu’il existe un obstacle en un point quelconque de l’uretère. Ce peut être un rétrécissement intrinsèque ou extrinsèque. Dans le cas qui nous occupe il ne peut s’agirque d’un rétrécissement extrinsèque produit par une compression ou un étranglement de l’uretère, tels que peuvent en créer des adhérences, comme nous l’avons vu. Mais cette périurétérite peut également provoquer des coudures à angle très aigu que la sonde ne peut pas franchir. Nous rapportons notamment trois observations du Professeur RocHET qui ne laissent aucun doute à ce sujet. Par conséquent le diagnostic dans ces cas où le cathétérisme est impossible se pose entre : sfénose très serrée ou coudure à angle très aigu.

c) Si on passe, il faut distinguer deux cas :

19 On passe facilement, après avoir utilisé des bougies de plus en plus petites. Il s’agit alors :

Soit d'une sténose.

H. Bordier

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Soit d'une coudure que l’on a redressée ou qui est peu accentuée. SRI

Soit d'un spasme, siégeant toujours au même point et qui peut être entretenu, croyons-nous, par des lésions de périurétérite peu prononcées. Ce spasme aurait probablement cédé plus rapidement si au contraire, comme pour l’urètre on avait utilisé des sondes de plus en plus grosses. |

20 On passe difficilement. Il s’agit en général d’une difficulté momentanée dans la progression de la sonde, pendant quelques centimètres. Ceci indique qu'il y a compression de l’uretère en un point donné. Cette périurétérite, si elle est accentuée, provoque une sténose vraie. Ou bien il s’agit encore d’une coudure, mais plus marquée que précédemment, coudure que la sonde ne redresse pas et qui doit être entretenue par cette périurétérite ou par une bride. ip

Si la même perception, d’ailleurs aussi bien tactile : que visuelle, est perçue alors qu’on retire la sonde, peut-on vraiment parler d’un rétrécissement ? Il faudrait, dans ce cas, utiliser l'explorateur à boule de PASTEAU, qui, comme nous l’avons vu, donne une sensation de ressaut net au retour de la sonde.

Le cathétérisme urétéral, en somme, peut permettre . d'affirmer qu’il existe bien un trouble de la fonction urétérale et que celui-ci est entretenu par une lésion. Mais le diagnostic de cette lésion est une question d'interprétation : sténose, coudure, spasme peuvent être discutés, mais non affirmés.

D'autre part, l'obstacle quel qu'il soit, étant franchi, le cathétérisme urétéral permet trois autres investigations :

1° Une division des urines, qui peut rensei-

La 6 4

gner sur l’histobactériologie de l’urine de chaque rein. Surtout quelquefois, elle peut montrer une déficience du fonctionnement du rein qui se trouve au-dessus de l'obstacle. Celle-ci est, nous l'avons dit, mise en valeur par une diminution des éliminations de l’urée et des sels -

2° La recherche d’une distension du bassinet. Quand la sonde pénètre dans le bassinet, il peut se produire un écoulement rapide de l’urine en quantité plus ou moins considérable (de 15 gr. à 100 gr. et plus). Quand la poche pyélique est vide, l’écoulement de l'urine reprend son rythme normal : de 4 ou 9 gouttes par éjaculation, toutes les 10 ou 20 secondes. Mais très souvent cette rétention pyélique est moindre : il ne s'écoule que 10 à 15 cc. d'urine par gouttes précipitées. Pour certains auteurs on ne pourrait pas parler dans ce cas de petitehydronéphrose. Pour eux, un bassinet aurait normalement une capacité de 6 à 12 ou 15 cc. Pour notre part, nous croyons que c’est la comparaison des capacités des bassinets de chaque rein qui importe. Si par exemple, le bassinet droit a 12 cc. de capacité, alors que le gauche n’a que 6 cc., c’est, à notre avis, qu’il existe une petite hydronéphrose ou tout au moins de la rétention pyélique du côté droit. L'hydronéphrose elle-même ne peut être affirmée que par une pyélographie, sauf dans les cas de moyenne ou de grosse hydronéphrose qui peuyent être diagnostiquées par le simple examen clinique.

30 Le cathétérisme des uretères permet enfin de faire une urétérographie ou une urétéropyélographie, ces épreuves étant indispensables pour complé-

ter un diagnostic.