III. — L'exploration radiologique

Nous distinguerons : l'urétéropyélographie et la pyéloscopie, la PR étant de beaucoup la plus importante. Me

A) L’urétéropyélographie. — Primitivement on ne pratiquait que l’urétérographie, c’est-à-dire qu’on introduisait une sonde opaque aux rayons, dans l’uretère, et que l’on prenait un cliché de la région lombo-urétérale, cette sonde étant laissée en place, après avoir été poussée jusque dans le bassinet. Aïnsi pouvait-on confirmer un diagnostic de déviation ou de coudure de l’uretère.

Puis on eut l’idée d'introduire par la sonde une substance opaque aux rayons X qui injecterait le bassinet et partant l’uretère. On emploie à cet effet différents liquides : du collargol, de l’iodure ou du bromure de sodium. Actuellement, c’est un dérivé de la pyridine, que l’on a baptisé « Urosélectan » qui a la faveur des urologues, parce que beaucoup moins irritant que les autres produits.

Ce procédé d’urétéropyélographie est maintenant classique. On pousse, quand on le peut, la sonde jusqu’au bassinét, et on injecte la substance opaque — quelle qu'elle soit — jusqu’à ce que la malade accuse une pesanteur lombaire nette. On prend deux clichés de tout l'appareil urinaire (celui-ci apparaissant en entier sur le cliché), à quelques minutes d'’intervalle. Lorsqu'on ne peut introduire la sonde urétérale dans le bassinet, on se borne à la laisser au point où elle a buté, et on injecte le liquide de la même

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façon jusqu'à ce que la malade ressente de la gène dans le côté injecté. Il faut toujours, avant de pratiquer l'injection, placer une sonde vésicale de contrôle. Celle-ci permet de se rendre compte si le: liquide reflue entre les parois de l’uretère et de la sonde — et cela arrive souvent quand on n’a pas pu placer la sonde urétérale dans le bassinet. Si, le liquide ne refluant pas par la sonde vésicale, on est obligé d'en introduire de grandes quantités pour remplir le bassinet, on pensera, bien ayant qu'on ait pris un cliché, à l'existence d’une hydronéphrose importante.

Cette méthode permettra de donner des renseignements complémentaires importants :

Ainsi on verra le bassinet. Il peut ne pas être dans sa position normale. Ptosé, il indique une ptose du rein. Il peut être dilaté : soit beaucoup, et dans ce cas nous avons vu qu'on pouvait diagnostiquer l’hydronéphrose avant la prise du cliché, soit très légèrement, et ce n’est que la radiographie qui pourra donner ce renseignement.

On pourra voir également les calices du rein qui peuvent être distendus.

Surtout, on complétera l'étude radiographique de l’uretère. La sonde opaque à elle seule montrait les déviations et les coudures fixes. En effet, le simple fait d'introduire une sonde dans l’uretère permet de redresser ce dernier. Si la sonde qui est rigide ne remet pas l'uretère dans sa position normale, et que les coudures ou déviations qui préexistaient ne sont pas redressées, c'est qu'elles sont fixées vraisemblablement par de la périurétérite. Dans les cas que nous étudions, il s’agit très probablement d’adhérences marquées. Mais il y a une erreur d'interprétation à éviter. Par-

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fois, en effet, il arrive qu'on pousse la sonde trop loin. Celle-ci va piquer le pôle supérieur du bassinet ; heurtant contre lui, elle se plie et est déviée. La radiographie montre alors une déviation qui ne doit pas être interprétée comme étant pathologique.

Quand on a injecté du liquide opaque dans le bassinet deux éventualités sont à envisager en ce qui concerne l'uretère :

19 Ou bien le liquide restera dans le bassinet, et ne s'évacuera par la suite, que par la sonde.

2 Ou bien le liquide filtrera entre la sonde et les parois de l'uretère. Si on a été obligé d'utiliser une sonde trop petite il n’y a rien d’anormal dans ce fait. Mais, en principe, on doit toujours utiliser une grosse sonde n° 14 ou 13. Si le liquide reflue quand même, il s’agit d’une simple atonie de l’uretère (ou d’une petite dilatation).

D'autres fois le liquide distend démesurément l’uretère : il y a dilatation de celui-ci.

Parfois, au contraire, le calibre du conduit est rétréci, et il existe alors toujours, au-dessus, une zone dilatée. Il s’agit d'un rétrécissement ou d'une sténose. Mais ceux-ci, à moins qu'il s'agisse de rétrécissements larges, sont déjà soupçonnés quand la sonde a buté plusieurs fois au même endroit, et qu'en utilisant des calibres de plus en plus petits on n’a pas pu passer, ou seulement avec difficulté.

De toute façon, nous insistons sur ce point, qu'il faut prendre deux clichés radiographiques, à quelques minutes d'intervalle, de manière à les comparer entre eux. Ainsi sera-t-on parfois stupéfait de voir une image de rétrécissement sur le premier cliché, alors que sur

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le second elle a complètement disparu. C’est qu'il s’agissait d’un spasme.

C’est pour différencier les spasmes des rétrécisse-

ments que LEGUEU et FEY ont insisté, avec juste raison,

sur la nécessité de terminer tout examen radiologique du bassinet et de l'uretère par une pyéloscopie. En observant pendant quelques instants la manière dont s'évacuent les cavités pyélo-urétérales, on peut voir par exemple pendant 9 secondes l’image d’une sténose urétérale subsister, alors qu’à la dixième seconde, elle disparaît et que le liquide s'écoule à plein canal. Pendant ce dixième de seconde on a l’image d’un uretère non rétréci : « Sans la pyéloscopie, concluent les auteurs, on serait tombé neuf fois sur dix, sur un rétrécissement de l’uretère. » Maïs, diront les critiques, on sait très bien toutes les erreurs que peuvent faire naître les examens radioscopiques, où la vue joue le principal rôle. Or, qui peut ne pas avoir d’illusion visuelle, surtout dans le court espace de temps que constitue un dixième de seconde ? C’est pour répondre sans doute à cette objection que les auteurs ont eu l’idée de faire des radiographies en série de l’uretère avec un appareil sélecteur.

Aiïnsi peut-on fixer sur une plaque l’image fugitive entrevue à la pyéloscopie.

Comme dans la grande majorité des services hospitaliers, et en clientèle de ville on n’est que rarement outillé pour pouvoir faire de telles radiographies, on est bien obligé de se borner à prendre deux ou trois clichés à quelques minutes d'intervalle et à les comparer entre eux. On termine par une pyéloscopie. Ainsi, avec un peu d'expérience, peut-on essayer. de différencier le spasme de la sténose.

En somme, pour rester dans le domaine des examens pratiques, on devrait davantage s'efforcer — comme le conseille depuis longtemps un urologue américain IRvING SIMONS — de faire systématiquement les urétéropyélographies de la manière suivante : on prend trois clichés : à

1e De tout l'abdomen et du bassin avec des sondes opaques poussées jusqu’au bassinet, mais sans faire d'injection. On aurait ainsi les déviations et les coudures fixes.

2° Un cliché analogue, mais après injection d’une substance opaque : on aurait ainsi les renseignements complémentaires intéressant le bassinet; les calices et l’uretère : rein, ptose, hydronéphrose, dilatation ou sténose urétérales.

3° Un cliché avec les sondes que l’on a retirées jusqu’au niveau de l’uretère pelvien, et nouvelle injection d’une substance opaque, mais de ce point. Ainsi pourrait-on mettre en évidence certaines coudures qui passent inaperçues parce qu'on a poussé la sonde trop haut et que, de ce fait, on a redressé l’uretère. De même pourrait-on avoir des renseignements intéressants sur le degré d'élasticité de l’uretère.

Mais cette idée de la recherche du degré d’élasticité de l’uretère, appartient à notre maître le D' CHevassu: N'est-ce pas lui qui a démontré que l'existence du manque d'élasticité d’un uretère suffisait pour provoquer des dilatations et des troubles fonctionnels de l'appareil urinaire sus-jacent ? Pour ce faire, il a mis au point une méthode d'urétéropyÿélographie rétrograde très intéressante et qui semble appelée au plus grand avenir.

B) L'urétéropyélographie rétrograde. — Pour

pouvoir pratiquer celle-ci — et c'est son inconvénient: — il faut effectuer le cathétérisme de l’uretère sur la table de radiographie elle-même. Pour faciliter les manœuvres il vaut mieux disposer d’une table de cystoradiographie, bien que celle ci ne soit pas indispensable. D'où l'installation spéciale et certaines facilités que l'on n'a pas dans la plupart des hôpitaux et qu’on ne trouve pas encore dans toutes les cliniques privées.

La malade étant placée sur la table de radiographie onintroduit dans l’uretère une sonde urétérale spéciale. C'est une sonde à renflement olivaire opaque. Ce renflement est situé à 1 cm. de l'extrémité de la sonde: Son calibre est celui d’une olive n° 20 ou même 24. Cette sonde est poussée dans le méat urétéral jusqu’à ce que l'olive écarte les lèvres de celui-ci sans disparaitre dans l'orifice urétéral. Il faut, pour qu'elle soit en place, qu'elle accroche un peu quand on essaie de la retirer tout doucement.

On injecte alors de l'urosélectan à 40 04 (que CHE- VASSU préfère maintenant à l’iodure de Sodium, trop irritant). Le liquide est poussé dans la sonde jusqu’à ce que la malade accuse une gêne lombaire dans le flanc. Il ne peut refluer dans la vessie grâce à l'olive (que l'on choisit la plus grosse possible) qui obture l'orifice urétéro-vésical.

On fait deux radiographies à une minute d'intervalle, pour pouvoir comparer les deux épreuves et faire la différenciation entre des contractions urétérales et des rétrécissements vrais. Pour finir, on fait un contrôle radioscopique qui montre le mode d'évacuation du bassinet et de l’uretère.

Grâce à cette méthode on peut observer les résultats suivants :

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1° Des anomalies de calibre.

Soit une zone rétrécie ;

a) Rétrécissement total ou complet : le liquide ne franchit pas l'obstacle. :

b) Rétrécissement /iliforme, avec laretété dilaté audessus, mais les cavités pyéliques non atteintes. C’est ce qu’on observe quelquefois après les hystérectomies,

surtout après une opération de Wertheim.

c) Un obstacle net mais facilement franchi, avec la dilatation de la zone sus-jacente et des cavités pyéliques : il s'agit d’une hydronéphrose de cause pelvienne résultant souvent d’affections gynécologiques.

Soit une zone dilatée :

Elle n’a d'intérêt que si elle siège au-dessus d'un rétrécissement. Dans les cas types il y a un fuseau lombaire, qui naît au-dessus du rétrécissement, apparaît au niveau du détroit supérieur et se distend dans la région lombaire. |

2° des anomalies de direction.

a) Soit des sinuosités, des coudures simples qui sont souvent le fait des ptoses habituelles.

b) Soit une coudure en siphon, qui est fréquente et sur laquelle M. CHEvassu insiste. C’est une coudure sous-pyélique, qui serait très caractéristique d’une distension de l’uretère par un obstacle sous-jacent.

En résumé, cette méthode, dans les cas typiques, donnerait une image urétéropyélographique caractéristique. Elle comporterait (fig. 1) :

1° Une zone étroite siégeant sur l’uretère pelvien ;

20 Une dilatation en fuseau de l’uretère lombo-sacré.

30 Une sinuosité sou-spyélique, le plus souvent en forme de siphon ;

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4 Une dilatation du bassinet et des calices pouvant aller jusqu'à une grosse hydronéphrose.

On peut adresser des critiques à cette méthode :

1° On injecte du FAP à contre courant, et on force ainsi l’uretère ;

- 20 On radiographie des déformations qui HOUREn n'être que passagères ;

3° On confond un rétrécissement avec des spasmes, liés aux conditions défectueuses de l'examen.

Mais l’auteur répond, par avance, à ces objections. Il dit notamment :

1° Que le passage de la sonde urétérale est aussi antiphysiologique et même davantage, car il est plus traumatisant. La méthode préconisée par M. CHEvVASSu est analogue, pour lui, à celle du lavement baryté, qui donne les renseignements les plus précieux en ce qui concerne les rétrécissements intestinaux, lorsqu'on sait éviter les causes d'erreur ;

2° On évite précisément cette cause d'érréur par la prise de deux clichés à une minute d'intervalle;

3° Lorsque l’image est douteuse, on peut faire d’autres clichés. Surtout, on peut contrôler à la radioscopie, le mode d'évacuation et les modifications de calibre qu'on peut noter quand il s’agit de spasme, et qui n'existent pas lorsqu'il s’agit de rétrécissement.

CHEvVASSu affirme que grâce à cette technique, il existe des images radiographiques des rétrécissements de l’uretère pelvien, rétrécissements qui ont été contrôlés à l'intervention, à l’autopsie même. Nous rapportons d’ailleurs deux de ces observations avec un des clichés qui avait été pris auparavant (Obs. 3 et 4) (fig. 2).

Pour notre part, la seule objection que l’on puisse

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faire à cette méthode, objection en réalité minime, est celle que nous avons faite précédemment : il faut des commodités et une installation spéciales, et c'est faute de celles-ci que nous ne l'avons pas utilisée au cours de nos recherches. M

Elle a un grand avantage, c'est de pouvoir permettre mieux que les autres procédés, l'étude de l’uretère pelvien. Cette injection rétrograde de liquide déforme le moins possible cette zone de l’uretère. Elle ne fait que le distendre et nous croyons comme notre maître M. CHevassu, que cette distension est capitale. Elle seule peut montrer si les parois de l’uretère sont infiltrées ou non, par la mesure de leur degré d’élasticité. La moindre urétérite ou périurétérite peut ainsi être mise en évidence. et ceci est un indéniable progrès. Nous terminerons l'éloge de cette méthode en reproduisant le préambule de la thèse d’Abel PELLE :

« Une malade entre dans le service du professeur agrégé CHevassu le 21 avril 1930. Atteinte de pyélonéphrite aiguë à colibacilles, traitée par la sonde urétérale à demeure, elle est guérie en dix jours. Mais à son départ, un cliché d'urétéropyélographie rétrograde montre l’image caractéristique : « rétrécissement de l'uretère pelvien, fuseau lombaire, siphon sous-pyélique, dilatation pyélique, ptose rénale. » Cette seule découverte permet à notre maître de recueillir,par un: interrogatoire discret, des renseignements de la plus haute importance, que la femme n'avait osé avouer jusqu'alors, On retrouva en effet des antécédents génitaux chargés : un accouchement difficile, il y a six ans, une salpingite droite il y a quatre ans, actuellement guérie. »

C) L'urétéropyélographie par injection intraveineuse d'urosélectan. — Elle n’a pas encore fait suffisamment ses preuves. Ses résultats sont des plus inconstants : bien souvent le rein n’est pas injecté. Quand le colorant est bien éliminé, on peut voir parfaitement le bassinet, mais on ne fait que deviner l’uretère dont les contours sont généralement très mal dessinés surtout dans sa portion inférieure. Et puis, en ce qui concerne l’uretère pelvien, nous croyons avec CHEVAssUu que le fait important, c’est de pouvoir le distendre sous pression afin de pouvoir se rendre compte de son degré d’élasticité. Cette condition déjà imparfaitement remplie par l’urétéropyélographie ordinaire, ne l’est plus du tout par cette méthode. Cependant, nous avons utilisé celle-ci une fois au cours de nos recherches. Il s'agissait d'une malade qui avait refusé le cathétérisme des uretères. Le cliché obtenu, que nous reproduisons d’ailleurs (Fig. 14), ne fait que confirmer ce que nous venons de dire au sujet de cette méthode : il est assez peu démonstratif surtout quant à la reproduction de l’image de Fluretère pelvien. Nous nous proposons quand même, par la suite, de mettre cette méthode intraveineuse à contribution, pour essayer d'étudier l’uretère des femmes avant et après des interventions chirurgicales qui porteront sur le petit bassin. Nous nous faisons peu d'illusion sur les résultats que nous obtiendrons, et nous craignons fort de vérifier ce que M. Marion dit de cette méthode : qu’elle n’est indiquée que chez des malades où le cathétérisme a été impossible, ou bien qui sont récalcitrantes à celui-ci !

D) La pyéloscopie préconisée par Lecueu, FEY et TrucHoT, est, nous l’avons vu, d’une observation ét