TRAITEMENT

Il est le même pour tous les troubles urétéraux qu’on peut observer.

Il consiste avant tout en la dilatation de l’uretère. C'est quand ce moyen a échoué, et seulement, que l’on pourra essayer de tenter un autre traitement. | Il faut franchir l'obstacle quel qu'il soit : sténose, coudure, spasme, avec une sonde ou avec une bougie urétérale. Si l'introduction de cette bougie est très difficile, il y a intérêt à la laisser quelques jours à demeure. Par la suite, on arrivera à passer des sondes de plus en plus grosses et à rétablir le calibre normal du conduit. Si l'on passe assez facilement, on peut, comme pour l’'urètre, faire une série de dilatations au cours d’une même séance, et instituer deux ou trois séances par semaine.

Chez une malade dont nous rapportons l’observation (Obs. 11) — et qui ne présentait en tout et pour tout que des douleurs lombaires gauches (notamment les urines étaient parfaitement claires) -- une simple séance de dilatation l’a guérie complètement. Cela vérifierait l'hypothèse que soutient, entre autres, notre cousin et ami le D' BoucounEIx qu'il existe constamment au-dessus de l'obstacle urétéral de la congestion de la muqueuse, et que le simple fait de faire un

cathétérisme (même un seul), amènerait une amélioration de ces malades. | ‘

D'où l'importance du chere urétéral comme facteur de guérison. On s'explique donc encore plus facilement son action bienfaisante lorsqu'il existe de la pyélonéphrite. Notamment si cette pyélonéphrite s'accompagne d’une température élevée et que celle-ci ne rétrocède pas par les moyens médicaux habituels (repos au lit, diète hydrique, médication antiseptique, et particulièrement collargol par la bouche), il faut connaître l’importance du rôle joué par la sonde urétérale à demeure. Celle-ci permet à la température de tomber et à tous les symptômes de s’amender. Cette constatation est faite même quand il n’y a pas d’obstacle qui siège sur l’uretère. Donc à plus forte raison quand il y aura un obstacle urétéral.

Il sera bon dans tous les cas avant de retirer la sonde de faire un petit lavage du bassinet, soit avec de Floxycyanure de mercure, soit sous forme d'instillation, avec du nitrate d'argent à 1 %. Mais il ne faut pas qu'il y ait de température.

Le traitement médical, dans les cas où il y a infection, devra toujours être institué complémentairement. Le repos au lit, la diète dans les cas très aigus, les boissons diurétiques, et comme le propose M. MARION, la solution médicamenteuse de collargol à 2 de prendre par la bouche à la dose de 1 à 2 grammes par jour, en seront les éléments primordiaux.

La vaccinothérapie et surtout la sérothérapie pourront toujours être utilisés sans grand inconvénient.

Quand obstacle sera infranchissable ou que le cathétérisme dilatateur n'aura amené aucune amélioration, alors on pourra songer aux autres moyens.

Tout dépendra de l'état du rein sus-jacent.

1° Si le rein est détruit par une hydro ou par une pyonéphrose, c'est la néphrectomie qui s'impose.

2 Si le rein fonctionne encore suffisamment, il

faudra essayer par une intervention directe portant sur l’uretère de rétablir la perméabilité de ce dernier. Suivant les cas on pourra faire alors :

a) Une urétérotomie interne.Mais cette opération n’est applicable qu'aux rétrécissements du méat ou intra-muraux. C’est une opération d'exception, dangereuse même. Aussi préfère-t-on actuellement faire une fulguration de l’orifice qui permet le cathétérisme dilatateur consécutif. C'est ce qui doit être conseillé par exemple dans les dilatations kystiques de l’extrémité inférieure de l’uretère.

b) Une urétérotomie externe. On fait une section longitudinale de la partie de l’uretère sténosée, en dépassant de part et d'autre les limites de la sténose. Puis on fait une suture transversale de la plaie ainsi obtenue afin d'élargir le calibre du canal au niveau du point rétréci. Mais par la suite, il est indispensable de recourir pendant longtemps à des séances de dilatation de l’uretère.

D’autres fois, on peut pratiquer l’urétérotomie externe au-dessus de la sténose. C’est ce qu'a fait par exemple le Professeur RocHET (observations 37 et 38) pour arriver à dilater l’uretère par voie rétrograde.

c) Une libération externe de l’uretère. C'est elle que nous proposons comme traitement de la périurétérite. L’uretère est dans une véritable gangue cicatricielle. Il faut découvrir le plan de clivage et ce n’est pas souvent commode. À chaque instant on risque de pénétrer dans l’uretère ou dans un organe

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adhérent, tel que l'intestin par exemple. Cette intervention préconisée depuis longtemps — puisque c'est ALBARRAN qui en a été l’instigateur — est nécessaire non seulement dans les cas de sténose, mais aussi. quand une déviation marquée ou une coudure n'ont pu être redressées par le passage de sondes urétérales.

d) Nous ne parlerons que pour mémoire des résections de l’uretère limitées à la sténose et de la suture consécutive du conduit. GOUVERNEUR et notre ami HENRI MarioN (1) ont définitivement prouvé le mauvais pronostic de ces opérations. Il vaut alors mieux faire d'emblée une néphrectomie.

De même, si le rein est sérieusement infecté et que des abcès s’y soient collectés, il faut faire de toute évidence une néphrectomie, quand le drainage par les les voies naturelles n’a pas amené d'amélioration.

Dans les cas où le rein est ptosé il faut, après libération de l’uretère, dont la coudure ou la déviation peut avoir entraîné cette ptose, fixer le rein très haut sous le diaphragme. De même, dans le cas d’hydronéphrose légère, les malades se trouvent bien d’une néphropexie haute, après vérification de l’uretère.

Pour terminer, nous insisterons sur la nécessité de concevoir une sorte de traitement préventif de ces troubles urétéraux post-opératoires.

1° Dans les cas d’hystérectomie subtotale, il faudra éviter de lier le pédicule utéro-ovarien trop près de l’uretère. Il faudra en principe renoncer à toutes les ligatures faites trop en masse. Il faudra surveiller la manière dont on exécute le surjet péritonéal

1. GOUVERNEUR, Gynécologie et Obstétrique, t. II, no 4, 1920. H. MARION, Thèse de Paris, 1929.