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d’une interprétation toujours délicate, qui varie avec chaque spécialiste. Elle donne difficilement une vue d'ensemble de tout l'appareil urinaire. Elle permet surtout d'étudier le régime des contractions urétérales. Si, grâce à elle, on différencie parfois le rétrécissement d'avec un spasme, il peut, par contre, exister un léger rétrécissement qui n’arrête pas forcément la progression du liquide opaque dans l’uretère. De plus, il peut y avoir normalement des zônes d'arrêt des bouchées urétérales qui ne correspondent pas nécessairement à un rétrécissement.

En somme, le diagnostic positif d’une lésion urétérale est très difficile à poser. Il ne faut pas se baser sur un seul examen. Il faut utiliser, quand c’est possible, tous les modes d'investigation que nous avons à notre disposition. Le cathétérisme peut donner la notion d’un obstacle. L’urétéropyélographie peut en indiquer la nature. Mais, qu’il s'agisse de l’un ou de l’autre, il faut s’entourer de toutes les précautions ; il faut savoir éliminer les causes d'erreur. Le cathétérisme et la radiographie ne permettent donc que des interprétations. On ne peut affirmer la lésion, que si on la constate de visu au cours d’une intervention. C'est pour cette raison que nous avons observé dans la présentation de nos observations la plus grande ‘circonspection, et que nous nous sommes permis de faire suivre celles-ci d’un petit chapitre où nous les discutons, et où nous nous efforcons de répondre, par avance, aux objections.

Le diagnostic différentiel des troubles urétéraux se pose de deux façons :

1° Il y a une douleur qui siège dans la région lomboabdominale, et c’est le seul symptôme ;

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2° Cette douleur s'accompagne de température et dé pus dans les urines. ,

Dans le premier cas, on devra éliminer le syndrome de colique néphrétique. Il faudra rechercher s’il y a eu des crises antérieures, si les malades ont évacué des calculs, si elles ont eu une hématurie. Il faudra analyser minutieusement les caractères de cette douleur qui, classiquement, s’accentue à l'effort ou avec les mouvements, et se calme par le repos allongé. Mais nous avons vu que les crises d’hydronéphrose intermittente qui traduisent souvent une lésion urétérale sous-jacente se manifestent comme de simples coliques néphrétiques. En outre, la coexistence de calculs n’est pas rare. Il faudra pratiquer une radiographie, et si celle-ci est peu probante, c’est le cathétérisme et l’uré-. téropyélographie qui trancheront le diagnostic en dernier ressort.

Si les douleurs siègent à droite, il faudra éliminer deux affections :

1° La crise de colique hépatique ;

20 La crise d’appendicite.

On sait toute la difficulté qu’il y a à différencier les douleurs hydronéphrotiques des douleurs hépatiques ou appendiculaires. A tel point qu'il est fréquent de rencontrer des malades appendicectomisées ou auxquelles on a enlevé la vésicule biliaire, et qui souffrent encore parce qu’elles ont une petite hydronéphrose qui s’accompagne le plus souvent d’une ptose rénale.

La colique hépatique cependant peut être différenciée avec un peu d'attention. Là encore il importe de rechercher les antécédents hépatiques qui manquent rarement. La douleur est beaucoup moins intense que dans les crises à type de colique néphrétique. Elle

siège plus haut, elle a d’autres irradiations (épaule droite, point scapulaire), elle a une symptomatologié associée (stomacale), elle ne détermine aucun phénomène urinaire. Enfin, la radiographie montre parfois l'existence d’un calcul dans la région vésiculaire. Dans les cas douteux, il faudra pratiquer une radiographie de profil, pour éliminer un calcul du rein.

Quant à la différenciation avec la crise d'appendicite elle est plus difficile, surtout qu’il AReE le plus souvent d’appendicite rétrocæcale. | Dans le cas d’appendicite aiguë la évntradtire manque rarement. Tandis que lorsque la lésion est rétropéritonéale, il y a peu ou pas de contracture nette. Ensuite il y a la localisation d’un point douloureux dans la fosse iliaque droite, généralement au point de Marc Burney. Enfin pour Murpuy, il y a un processus symptomatique bien particulier à l’'appendicite aiguë : « La douleur d’abord, puis des nausées, puis un ou des vomissements, enfin une élévation de la température. » è Dans le cas d’appendicite chronique le diagnostic différentiel est quelquefois quasi impossible. Cependant, la radiographie, qu’il faut toujours faire, montre habituellement que le point douloureux est au niveau de l’appendice. Ce dernier, souvent visible se révèle : coudé, en massue, moniliforme, etc... En face de son insertion, il existe une incisure constante réflexe, Au cas où la radiographie ne décèle rien, il faut alors songer à un trouble de la fonction urétérale. Il faut cathétériser systématiquement ces anciennes opérées, pour mettre la lésion urétérale en évidence.

Fous ces syndromes douloureux étant éliminés, de même que les crises abdominales douloureuses impu-

tables à une infection génitale — (il ne faut pas oublier que les malades sont presque toutes des hystérecto- misées ou des ovariectomisées) — on pensera à la crise d'hydronéphrose. Il restera à déterminer par tous les moyens d'investigation que nous connaissons, si elle est ou non occasionnée par une lésion urétérale sousjacente, et si cette lésion peut être imputable à une opération pelvienne.

C’est pour cette détermination qu'il faudra en outre - interroger les malades minutieusement et méthodiquement. Il faut pouvoir fixer, d’une manière absolue, si les troubles urétéraux sont consécutifs ou antérieurs à l'opération qu’elles ont subie. Il faut pouvoir déterminer également avec précision le genre d'opération que l’on a pratiqué, et pour quelle affection. Cet interrogatoire n'est pas toujours des plus commodes car il s’agit de femmes, qui bien souvent sont asthéniées ou névropathes et qui, en plus de leur propension naturelle à l’exagération parce que femmes, déforment encore la vérité parce que malades.

Dans le cas où la douleur s'accompagne de fièvre et de pus dans les urines, il faudra penser avant tout à la pyélonéphrite. Tout le problème consistera alors à rechercher, au cas où celle-ci ne cède pas aux moyens médicaux habituels, si elle n’est pas entretenue par une lésion de l’uretère, post-opératoire. Nous rapportons toute une série d'observations de ce genre.

Enfin, dans les cas des formes particulières sous lesquelles les troubles urétéraux peuvent se manifester, le diagnostic est particulièrement délicat.

a) S'il s’agit d’une forme cystalgique, c'est parce que cette cystite ou cette cystalgie banale ne guérira

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