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et en introduisant une sonde par voie rétrograde dans l'incision d’urétérotomie. Il est à noter, que chaque fois, on trouva un uretère bifide, si bien que l’on peut se demander si la coudure bas située n’est pas, elle aussi, une malformation congénitale, et d’autre part, si l'impossibilité de cathétériser l’uretère n’était pas due à ce que la sonde butait sur la fiburcation et ne pouvait s'engager dans l’un des deux uretères.

Mais l’observation 39 démontre que l’on observe la même image de coudure urétérale inférieure consécutive à une hystérectomie totale, et que cependant on était arrivé à franchir l’uretère par les voies | habituelles.

Les observations 40 et 41 démontrent, grâce à l’urétéropyélographie qu'il devait exister des sténoses de l’uretère nettes, post-opératoires chez ces malades (fig. no 11 et 12).

Une réserve est à faire en ce qui concerne les observations 42 et 43. Dans la première on trouva au cours d'une intervention postérieure à la pyélographie un petit calcul de l'extrémité inférieure de l’uretère. Mais ce petit calcul ne s’était-il pas constitué parce qu'il y avait une sténose' à cet endroit là ? Sa découverte fut en effet extrêmement difficile car il y avait une zone de périurétérite très dense à l'endroit où il siégeait (fig. n° 13).

La deuxième observation est à rapprocher de la précédente. Une pyélourétérographie pratiquée par injection intra-veineuse d’urosélectan révéla la présence d’une hydronéphrose siègeant au-dessus d’un obstacle constitué par deux petits calculs urétéraux superposés. Ces calculs sont dans la dernière portion de l’uretère lombaire, Mais cet uretère est très mal

20 Ces troubles sont ‘occasionnés par des lésions dont la pathogénie est certainement complexe ; Fe ie Cliniquement, ils se traduisent par une symptomatologie d'emprunt. Ils se présentent soit sous la forme de crises d’hydronéphrose intermittente, soit sous la forme d’une ae ou d’une pyonéphrose ; s “4

4° Le diagnostic de la lésion qui détermine ces troubles ne peut être véritablement établi que lors d’une réintervention chirurgicale : on constate alors des adhérences périurétérales qui provoquent une sténose ou une coudure de l’uretère ;

5 Mais les troubles observés sont rarement graves au point de nécessiter une telle intervention. On devra donc s’efforcer, au préalable, de mettre en évidence la lésion urétérale par tous les modes d'investigation possibles, notamment:

Le cathétérisme urétéral qui peut donner la notion d’un obstacle.

L’urétéropyélographie, et, plus particulièrement Purétéropyélographie rétrograde qui peut indiquer la nature de cet obstacle.

Mais il ne fut pas se baser sur un seul examen. Il faut savoir éliminer les causes d’erreur. Ces procédés ne permettent en effet que des interprétations : on pourra alors parler de sténoses, de coudures, de déviations, de spasmes de l’uretère comme étant à la base des troubles observés.

6° Le traitement consiste avant tout dans la dilatation de l’uretère, en utilisant des sondes de plus en plus grosses. Ce n’est que lorsque ce moyen a échoué que l’on pourra envisager une réintervention chirurgicale ;

70 Surtout, il faudra s’efforcer d’obvier à la survenue de ces troubles au moment où l’on pratiquera une intervention dans la région avoisinant l’uretère pelvien. Notamment, au cours d’une hystérectomie abdominale, il y a deux temps de l’opération où il faudra particulièrément faire attention : au moment de la ligature du pédicule utéro-ovarien, et au moment où l’on fera le surjet péritonéal.

Vu : le Président de la thèse, R. GRÉGOIRE.

Vu : le Doyen, BALTHAZARD.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Académie de Paris,

S. CHARLÉTY.

Los BIBLIOGRAPHIE