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III. — Observations de malades chez lesquelles la lésion urétérale a été mise en évidence par l'urétéropyélographie.

L’Observation 21 aurait pu présenter un intérêt . plus grand si on avait pensé à pratiquer une urétéropyélographie avant la dernière intervention. On aurait vu si les adhérences urétérales gauches que l’on a détruites au cours de cette opération avaient entraîné une modification de l’uretère. L’urétéropyélographié faite après ne démontra rien du tout de ce côté. Par contre, de l’autre côté, il n'a jamais été possible de franchir l’orifice urétéral au-delà de 1 cm., ce qui semble indiquer qu'on avait dû pratiquer une ligature accidentelle de l’uretère droit, au cours d’une hystérectomie faite onze ans auparavant, ou bien que cet üretèré et le rein étaient exclus de ce côté. Il est dommage qu'on n'ait pu retrouver par la suite, cette malade, pour compléter les examens.

NW. A écate l'exploration urétérale l'existence d’ adhérences

Nous n'insisterons pas sur les observations 22 et 28. Dans la première, nous pensions que le fait d'avoir pratiqué une hystérectomie totale chez une malade qui présentait des lésions complexes, et une péritonisation haute, auraient pu créer des déformations de l’uretère. Mais, l’urétéropvélographie faite par la suite démontra qu’il n’en était rien.

Dans la deuxième observation, les troubles urinaires sont nettement antérieurs à l'intervention. Néanmoins on découvre six ans après celle-ci un obstacle au niveau del’uretère gauche. Cette sténose est-elle imputable à l'opération ou au fibrome lui-même pour lequel la malade fut opérée et qui pouvait comprimer l’uretère en ce point ?

L'observation 24 ne montre qu’une légère dilatation de l’uretère droit sans hydronéphrose ni ptose rénale. À gauche, on n’a pas pu faire l'injection de liquide opaque pour une raison purement matérielle. Faut-il imputer cette dilatation à l’opération, ou bien préexistait-elle à celle-ci ? Comment dans le premier cas l'expliquer ?

On observe les mêmes phénomènes, mais ils sont bilatéraux dans l'observation 25. La double déviation (fig. n° 4) qu'on observe du côté droit est-elle réelle ou due au fait qu'on retirait la sonde en injectant la substance opaque au moment de la prise du cliché et que cette double courbure était provoquée par le retrait de la sonde ?

Dans l'observation 26 on remarque que la malade a toujours présenté des crises douloureuses de la fosse iliaque droite. On crut une première fois à de l’'appendicite (appendicectomie). La deuxième fois on pensa que ces troubles étaient attribuables à un fibrome

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et a de la salpingite droite. L'opération n’améliora pas la malade. C’est alors que nous avons pratiqué, par la suite, une cystoscopie qui nous révèla l'existence d'une dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l'uretère droit. Celle-ci, à notre avis, a été la cause de ces douleurs. On ne doit donc pas, dans ce cas, attribuer les troubles urétéraux aux opérations antérieures. Nous publions quand même . cette observation, car elle est intéressante au point de vue du diagnostic et aussi du traitement. Elle montre l'importance qu'il y a à faire préciser le début des troubles (antérieurs à l'opération), l'importance de la cystoscopie qui permet d'éliminer certaines lésions et d'expliquer dans certains cas la cause des troubles observés, les erreurs de diagnostic que l’on peut faire, puisque successivement on pensa que l’appendicite,puis l'appareil génital étaient en cause. En outre, le cliché urétéropyélographique montre une image analogue à celle que l’on aurait pu observer au cas où la sténose n'aurait pas été congénitale. Au point de vue du traitement, on a eu la chance, en forçant un peu,de pouvoir passer une sonde assez grosse dans l’orifice d'apparence punctiforme. Il n’en est pas toujours ainsi, et c’est dans ce cas qu’on doit recourir à la fulguration du méat ou à l’urétérotomie interne, plus dangereuse.

L'observation 27 est analogue aux observations 24 et 25: Son intérêt réside davantage dans l'examen cystoscopique qui montre-une vessie déformée avec des orifices asymétriques et une ébauche de barre interurétérale.

Les observations 28 et 29 confirment ce que nous disions au chapitre « Diagnostic » concernant l'intérêt qu'il ÿ a à prendre des clichés successifs à

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quelques minutes d'intervalle, et à faire une pyéloscopie pour terminer. Ainsi peut-on discriminer une : sténose d’un spasme urétéral. Toute la question qui se pose est de savoir si une légère périurétérite créée par une intervention, peut provoquer et entretenir un spasme dans la zone urétérale où ellé se trouve située ? | | ù

L'observation 30 présente ceci de particulier que la malade n’a eu pour tout symptôme qu'une hématurie que l’on peut, semble-t-il, rapporter au rein droit, grâce à une des cystoscopies pratiquées. Cé rein, comme le montre la figure n° 5, est très ptosé, il existe une hydronéphrose, et l’uretère droit est dévié. On peut se demander si c’est la ptose rénale qui a entraîné cette déviation urétérale,ou si la déviation urétérale a été créée par de la périurétérite post-opératoire et a abaiïssé le rein ? En ce qui concerne l’hématurie, celleci était certainement due à l'hydronéphrose.

Dans l'observation 31 (Fig. n° 6) on remarque une déviation urétérale gauché nette que la sonde avait franchi difficilement. Il y a une petite hydronéphrose sur le rein sus-jacent et cependant celui-ci n'est pas ptosé |

Les observations 32 et 33 concernent des malades qui n’ont été qu'appendicectomisées.

Dans la première de ces deux observations on a pu observer, grâce à une réintervention, qu'il existait des adhérences épiploïques très marquées. Le péritoine pariétal très adhérent, lui aussi, à ce bloc épiploïque avait entraîné l’uretère iliaque que l’on a dû disséquer minutieusement. D’après la grandeur de la cicatrice de la première opération, et d’après cette constatation, on en conclue que la première intervention avait dû

être diMcile. Par la suite, une sonde urétérale fran- © chissait péniblement cette zone et l’urétéropyélogra phie démontra une déviation très accentuée de l’ure- « tère Le rein droit étant ptosé et hydronéphrotique, il

FA tion five causée par des adhérences éd | qui a provoqué la ptose du rein ? (fig. n° 7).

Le Par analogie, on peut-rapprocher la Ra obser- . vation de celle-ci. Mais là, pas de constatation opéra- 3 | toire car on n’est pas réintervenu. Et, en outre, les troubles se sont surtout traduits par de la pyéloné- # phrite. Celle-ci remonte à une grossesse postérieure à l’appendicectomie. Quel est le rôle respectif de l’ap- pendicectomie et de la grossessé dans la pathogénie

__ deces troubles ? C'est ce qu'il est difficile d'expliquer. Toujours est-il que l’uretère droit ne put être franchi . : que par une sonde n° 6, et qu’une urétéropyélographie (fig. n° 8), montra : 1° une sténose urétérale, semblet-il, et 2°, une déviation très accentuée de l’uretère. Mais sténose et déviation sont-elles imputables à la grossesse qui a pu comprimer l’uretère en un point,

ou à l’appendicectomie, comme semble le démontrer :

la localisation du point sténosé en regard de la 4° vertèbre lombaire ?

L'observation 34% semble encore confirmer ces faits .On est réintervenu chez une malade à qui l’appendice et la trompe droite avaient été réséqués quelques années auparavant. On-a trouvé un paquet d’adhérences cicatricielles dans cette zone. L'urétéropyélographie (fig. no 9) montre que l’uretère, aussi bien

pelvien que lombaire, est excessivement dévié. Cette:

déviation est surtout accusée au niveau de la 5° vertèbre lombaire, donc toujours dans la même region.

est permis de se demander si ce n’est pas cette dévia-

Le rein, là aussi, est abaissé et le bassinet distendu. En

outre, à gauche on doit noter la présence d’une cou-

dure urétérale sous pyélique, avec dilatation de l’uretère et bassinet légèrement distendu. Cette coudure semblerait s'expliquer par des lésions génitales retrouvées au moment de la réintervention. On sait, que selon CHEvassu, les lésions génitales de la femme ont souvent un retentissement sur l’uretère. Si l'on pratique une urétéropyélographie rétrograde, on a une image caractéristique que seule la distension de l’uretère peut mettre en évidence : sténose, fuseau lombaire, siphon sous-pyélique. N'ayant pas utilisé le procédé de CHEVASSU nous n'avons pu observer que le troisième terme de cette image : la coudure souspyélique. ;

L'observation 35 concerne une malade à qui on avait fait une opération de Wertheim pour cancer du col utérin. Un exameñ pratiqué sept ans après montra

qu'on ne pouvait pas parler de récidive, tant les culs- .

de-sac vaginaux et le ventre étaient souples. Nous attirons l’attention sur la cicatrice laissée par l’escarre vésicale. Celle-ci qui avait été provoquée par la ligature des hypogastriques avait été constatée à la cystoscopie. Sa cicatrice peut être vue actuellement sous la forme d’une tache rose bien limitée. L'urétérographie est vraiment curieuse comme le démontre la fig. n° 10.

L'observation 36 peut être rapprochée d’observations précédentes.

Les observations 37 et 88 présentent de grandes analogies. Elles démontrent l'existence possible de coudures infranchissables, bas situées, et consécutives à des hystérectomies totales. On n’a pu cathétériser l'uretère qu’en faisant une urétérotomie externe,