INFLUENGE DE L’ÉTAT PUERPÉRAL SUR LE RHUMATISME

BLENNORRAGIQUE

Tout d’abord, disons quelques mots brefs de son influence sur la blennorragie elle-même.

La grossesse à une action défavorable, nettement aggravante sur la blennorragie (Furst, Fruhinsholz) au même titre que les états qui ont pour résultat habituel une exagération des sécrétions génitales. On ne peut en effet manquer d’être surpris, en parcourant des observations de femmes enceintes blennorragiques, du grand nombre de cas Où les premiers signes cliniques d’une blennorragie se sont révélés à l’époque de la date probable de la fécondation. Or, nous croyons rationnel de penser que la simultanéité d’apparition de la blennorragie et de la conception, n’est le plus souvent que le ravivement, la réactivation d’une infection gonococcique latente, soulignée en quelque sorte par l’état de gestation, alors qu’on pourrait supposer que c'en est le début. De là, à expliquer la fréquence relative du rhumatisme blennorragique, il n’y à qu’un pas, si l’on admet que la gonococcie est plus fréquente chez les femmes en état puerpéral que chez les autres, toutes proportions gardées.

Il y a un autre fait sur lequel il faut reposer son attention : on disait autrefois, les deux grandes maladies stérili-

Rs et

santes sont la syphilis et la blennorr agie, la première tue : l’œuf, la seconde empêche la fécondation-et la nidation de cet œuf. Pour la syphilis, cette Fo reste exacte. Mais l’estelle toujours pour la blénnorragie ? Certes, on ne peut se cissimuler que l? endométrite et la salpingite à gonocoques soient une cause très fréquente de stérilité. Mais la grossesse ne peut-elle pas se développer quand même? N 'existet-il pas des blennorragies simplement urétrales ou vaginales? Sincn, comment admettre le nombre relativement formidable d’ophtalmies à gonocoques chez les nouveauxnés? Comment admettre l’existence des 266 cas de Fruhinsholz, de blennorragie compliquant la grossesse, et celà dans an laps de temps minime et dans une seule Maternité ? L’argument resterait sans valeur, qui prétendrait expliquer ces faits par une infection au cours de la grossesse.

I1 faut done admettre que le gonocoque a une action beaucoup moins stérilisante qu’on l’a dit (Fabre et Dujol).

Voyons maintenant l'influence sur le rhumatisme blennorragique. se

1° Influence de la gestation. — La grossesse aggravet-elle l’arthrite? Voit-on pendant cette période de l’état puerpéral des formes particulièrement pernicieuses, à évoluntion rapide, à terminaison plus vite ankylosante? Incontestablement, non. Il semble que la plupart des anciens auteurs aient été comme hypnotisés par cette notion générale en pathologie, de la plus grande gravité d’une affection chez la femme enceinte. Mais si cela est vrai et trop vrai pour: la syphilis, la tuberculose, et comme nous venons de le voir pour la blennorragie, il n’est par forcé qu'il en soit de même pour l’arthrite gonococcique. D'ailleurs, comme nous l’avons vu, le rhumatisme blennorragique, en dehors de l’état puerpéral, est loin d’avoir un pronostic

n | ee Fe. en

Len C est. une complication très. erave, sinon ou vitam, “du moins par les formidables séquelles d’impotence

fonctionnelle qu elle laisse trop souvent der rière elle. Dès lors, comment admettre que cette affection sera suscep-

bte de s ’agoraver encore si l’on tient compte de ce fait

que l’ankylose peut être considérée comme la so

[a plus redoutable?

Quant à savoir Si 1” avortement ou l'accouchement auérira l’arthrite, nous nous reporterons, une fois de plus, aux faits. Lorain, le premier, avait affirmé cette action curatrice, puisqu'il avait délibérément proposé d’interrompre la grossesse dans le cas de rhumatisme puerpéral grave, Mercier, son élève, concint comme lui, € sublata causa, tollitur effectus ». Plus tard, Gaulard reprend la même idée et tâche de la faire admettre, sans RrARS SUCCÈS, semble-t-il. |

Sur les 50 observations qui suivent, nous Hoiue les chiffres suivants: sur 10 cas, où il y à eu interruption de la grossesse, soit volontaire (accouchement prématuré provoqué), Soit involontaire (avortement), on note 5 ankyloses, 3 raideurs articulaires, 2 guérisons, soit 20 % de guérison. :

Après 23 accouchements normaux, à terme, on note 14

Fm

‘ankyloses, 7 raideurs articulaires, ? guérisons, soit 8,6 %.

Ces chiffres ne sont guère encourageants, et 1l faut avouer que nous ne sommes pas tentés maintenant d’interrompre la grossesse pour guérir le rhumatisme blennor-

ragique.

29 Influence de l'accouchement. — C’est un traumatisme trop rapide pour qu'il puisse avoir une action quelconque.

3° Influence de l'allaitement. — Toujours par analogie avec les grandes maladies générales, la tuberculose sur-

er)

ED

tout, les anciens auteurs avaient pensé que l’allaitement, :

période de fatigue pour l’organisme, devait avoir une ac-

tion nettement aggravante sur l’évolution du rhumatisme blennorragique. Lorain, le premier, soutint cette opinion, Es

que devaient reprendre surtout ses élèves Vaille et Georgiades. Il faut avouer que même pour nous maintenant, cette théorie est marquée d’une certaine vraisemblance. Si l'allaitement a une influence si grave sur la tuberculose, c’est que c’est une période de décalcification intense de

l’organisme. Or nous avons vu qu’on tend de plus en plus

à admettre que l’arthrite blennorragique est une affection de déminéralisation. Il semblerait done normal que l’allaitement dut aggraver le pronostic de cette affection. À vrai dire, les observations manquent.

Des sept observations que nous avons recueillies et où il est question de l’allaitement, il y en a quatre où l’arthrite s’est terminée par de l’ankylose, une par de la raideur articulaire (observation personnelle n° LXXIV) et une par la guérison. L'observation de Vaille (n° LXIX) où pendant une arthrite du septième jour des suites de couches, l'allaitement à été interrompu, s’est terminée par de la raideur articulaire. Vraiment ces chiffres ne signifient pas grand chose, car aucun auteur à part ceux cités plus haut, n’ont eu l’idée d’attacher la moindre importance à l’allaitement. Il nous sembie qu’il y aurait 1à des recherches très intéressantes à faire avec les méthodes scientifiques que nous possédons maintenant.

4° Influence des suites de couches. — Sur l’arthrite en évolution, il est incontestable que les suites de couches n’ont aucune influence. Le plus souvent d’abord, l’ankylose est déjà constituée et la malade est considérée comme guérie, dès l’accouchement. En outre, les femmes sortent de l’hôpital systématiquement dès qu’on leur permet de se

grand résultat, semble- t il. D: on cu venu à. Jidée de a ponction évacuatrice d’abord, puis. suivie d injection de . liquide modificateur, en général à base diode (Gosselin),

puis de la cautérisation transcurrente (Trélat). Plus tard, .

la doctrine de l’immobilisation règne toute puissante. Puis- | qu’on ne peut guérir l’arthrite, du moins faisons disparaître la douleur. Teissier, de Lyon, est le premier qui ait protesté au nom du bon sens, contre une telle méthode thérapeutique, qui donne lieu, d’après lui, en règle générale, « à des raideurs, à des épanchements de sang et de séro-.

-sité dans l’intérieur des articulations, à l’altération des

cynoviales, avec formation de fausses membranes, à celle des cartilages eux-mêmes, et enfin à l’ankylose complète

— 63 2 He a

et définitive ». À cette époque, Élicagarray. admet qu’il vaut mieux l’immobilisation en extension, parce qu elle permet à la malade de se servir de son membre par la suite. Mais Véælker nie ce résultat du traitement et affirme que toutes les arthrites blennorragiques qui doivent S ’ankyloser le font sans. qu’on y puisse rien ).

Puis vint l’ époque où l’on administrait le salicylate de, soude à haute dose. Nous renvoyons à la curieuse thèse de Balette, au sujet de cette médication, jugée aujourd’hui. De même pour le traitement par la quinine qui devait mettre à une rude épreuve les utérus gravides.

Aujourd’hui la tendance est tout autre. Le traitement actuel est naturellement variable selon les cas, mais toujours le but vers lequel doit tendre la thérapeutique est: calmer la douleur, combattre l’ankylose et l’atrophie musculaire, et éviter les déformations secondaires. !

Le traitement interne donne peu de résultats. Tous les antinervins ont été proposés, l’iodure de potassium et la liqueur de Van Swieten ont été préconisés : mais 1l ne semble pas que ce soit une médication très active.

Le traitement loeal est le traitement par excellence. Le antinerveux ont été proposés, l’iodure de potassium et la cas, l'intervention chirurgicale n'étant légitime que dans l’arthrite purulente qui est rare (Queyrat).

1° Traitement médical. — En premier lieu, nous mettrons la méthode de Bier, l’hyperémie passive obtenue per compression élastique. IL nous paraît que cette vieille miédication bien tombée en désuétude aujourd'hui, doit être eprise sans crainte pour le traitement du rhumatisime blennorragique, surtout de la forme arthraigique. H va quelques précautions à prendre: la bande ne doit pas bre appliquée trop près de l’articulation lésée. L'application

“pee bien faite doit être indolore, L'ædème doit rester rOSé, é, la teinte violacée dés téguments imdiquant une constricti on. | trop forte. La bande doit rester en place fort longtemps. de vingt à vingt-deux heures, et l’on doit obtenir la cessation de la douleur dès la deuxième heure. Cette méthode permet à cause de cela la mobilisation précoce de te lation. re

Dominici et Guy ont préconisé l? emploi du radium dans le traitement de l’arthrite blennorragique. ds serait indispensable dans ce cas d’immobiliser l’articulation dans un appareil plâtré pendant les premiers jours du traitement et, comme cé dernier doit durer au moins quinze jours, il ne nous paraît pas que le résultat obtenu doive être bien brillant. Sans doute, il n’y aura plus douleur, mais s’il y a ankylose? |

La méthode des bains térébenthinés est classique et nous n’aurions garde de n’en pas parler. L’émulsion de Piney Poward nous paraît la meilleure:

Essence de térébenthine..... A4 P. E.

Emulsion de savon noir.....

Le bain aussi chaud que possible doit durer en moyenne quart d’heure à une demi-heure. Il peut avantageusement se terminer par une douche d’air surchauffé, soit dans l’appareil de Laquerrière et Dausset, soit dans celui de Dowsing, méthode qui exerce une action sédative remarquable sur l’élément douleur.

Quant à l’électrothérapie, elle ne devra en aucun cas être cubliée. On utilisera le courant à intensité élevée (Delherm) dont les résultats sont très rapides. Mais il faut commencer le traitement en pleine période aiguë inflammatoire, avant le huitième où le dixième jour, avant que les exsudats fibrineux n'aient eu le temps d’immobiliser l’article.

in

Pour l’immobilisation, la question est infiniment plus

complexe. [l'est bien certain que rien ne calme la douleur

comme la mise en gouttière ou même en appareil plâtré (Fernet). IE est bien certain, d’autre part, que les mouvements précoces, en plus de la douleur qu’ils occasionnent, ont tendance à mobiliser au loin et principalement le long des gaînes tendineuses l’exsudat articulaire. Mais, par contre, n’avons-nous pas tous présents à la mémoire les lamentables résultats de l’immobilisation, au point de vue fonctionnel?

Sans parler de la formidable atrophie musculaire que le massage et l’électricité peuvent améliorer, n’oublions pas les ankyloses irrémédiables et follement rapides que cette méthode à occasionnées. Jetons un coup d’œil sur les observations qui suivent, pour nous en convaincre, et rappélons-nous toujours qu’on ne guérit pas un ankylose, done qu'il faut la prévenir. Et dans l’hydarthrose, où l’on se contentait de faire de la compression comme si 20 centimètres d’ouate et une bande de toile étaient capables de faire disparaître un épanchement articulaire. Compression et immobilisation, voilà les causes efficientes de l’ankylose.

Mais, alors que faire? S'il y a épanchement, tout le monde est d’accord sur la conduite à tenir: il faut évacuer l’articulation, la ponction aspiratrice du liquide devient nécessaire. Faut-il réinjecter des substances antiseptiques, pour réaliser ainsi une sorte de lavage de la séreuse ? (Milipi, Debove). Nous ne le pensons pas. Il faut noter en effet qu’il ne s’agit pas ici d’une hydarthrose tuberculeuse ou traumatique, qui, dans les deux cas a si grande tendance à se reproduire. L’épanchement articulaire blennorragique, comme le pus articulaire, ne se renouvelle pas si facile-

ment. Une fois l’articulation vidée, ne pas craindre d’a- 5F

| — 66 — ni jouter une centaine de pointes de feu, et aussitôt, profitant de la diminution de volume articulaire, commencer la mobilisation forcée, comme il sera dit plus loin.

Quant à la forme arthraligique pure sans épanchement, il faut bien en venir à l’immobilisation, mais coupée en quelque sorte le plus possible par des massages fréquents, des séances d'électricité, quelques mouvements actifs même dans la limite où la sensibilité de la malade lui permettra d’en avoir le courage.

2 Traitement biologique. — Pour être complet, il nous faut dire deux mots rapides du traitement par les sérums et les vaccins antigonococciques, méthodes curatives qui, vraisemblablement seront celles de l’avenir, mais qui aujourd’hui, il faut le reconnaître, sont loin d’être au point.

a) Sérums. — Par analogie avec les autres maladies, il était tout indiqué de penser à ce mode de traitement.

En 1906 apparaît le sérum de Rogers et Torrey, qui ne donne aucun résultat, dans les urétrites gonococciques, mais que Swinburne recommande pour les arthrites blennorragiques.

En 1910, Maillet, toujours par analogie, propose l’autosérothérapie. [1 ne semble pas que cette méthode ait donné de fameux résultats.

En 1911, c’est le sérum de Fisichella, de Milan, qui lui aussi, tombe dans l’oubli.

En 1919, Debré et Paraf essaient de remettre à la mode le sérum de Rogers et Torrey, en remplaçant par ponction le liquide des hydarthroses par une quantité égale de sérum. Leurs observations personnelles accusent quatorze succès sur quinze cas traités. Mais qu'’entendent-ils par succès ?

b) Vaccins. — T1 faut venir jusqu’en 1909 pour trouver un vaccin antigonococcique. C’est celui de Wright.

AE ee En 1911, Ramond propose l’auto-vaccin. Mais les réactions sont tellement violentes que la méthode doit être abandonnée. La même année, c’est le vaccin de Renaud. . En 1915, Nicolle et Blaizot sortent leur « Dmégon », dont les résultats ont été si déconcertants selon les cas. Dans

notre observation n° LXXIV, l’effet en fut: absolument nul.

En 1919, c’est le vaccin de Creuze et la même année la

« rhéantine » ou entéro-vaccin de Lumière et Chevrotier,

conçu par analogie avec leur entéro-vaccin antityphique. Enfin, en 1918, paraît le lipo-vaccin de Le Moignic, Sésary et Demonchy. Il $Semble actuellement que ce soit ce dernier produit qui ait donné dans l’arthrite blennorragique le meilleur résultat. L'’exciprent huileux permet d’obtenir un ralentissement remarquable de l’absorption et par suite d’injecter en une seule fois une dose plus considérable de microbes. Nous renvoyons à la thèse récente de

Troncy sur cette question qui déborde les limites que nous

avons fixées à cet ouvrage.

En tous cas, ce traitement biologique devra toujours être associé aux autres médications et non en tenir lieu et place.

3° Traitement chirurgical. — Nous avons vu tout à l’heure qu’il n’est applicable qu’en cas d’arthrites suppurées, mais dès lors, il n’y a plus que lui d’applicable. Dès que les signes généraux et locaux font prévoir la présence du pus dans la cavité articulaire, dès que la ponction exploratrice l’a confirméee, c’est à l’arthrotomie et à l’arthrotomie seule, large et précoce, que l’on doit s’adresser. Nous vivons à une époque où la chirurgie aseptique est sûre d’elle-même, profitons-en. Lavons notre séreuse articulaire profondément et longuement, que ce soit à l’éther ou au sé-

um, peu importe. Ensuite ne drainons pas. Nous savons combien le gonocoque est un microbe peu résistant, combien il est peu pyogène. Il n’y a pas à craindre. que le pus se reforme dans |” articulation, mais nous avons tout à craindre de la contamination extérieure. Pas de drainage fliforme: suturons carrément la séreuse en un plan et la peau en un autre plan. Immobilisons en gouttière pour le réveil de l’anesthésie générale, ne craignons pas de saturer de morphine notre malade, surtout si c’est une arthrite des suites de couches et laissons-là complètement tranquille vingt-quatre heures. Mais dès le lendemain de l’intervenion, commençons la mobilisation. [eï, le médecin aura à se heurter à d’infinies difficultés, dont la principale sera le mauvais vouloir de la malade qui a peur de souffrir. Il est incontestable que la: mobilisation dans ces conditions est atrocement douloureuses, que les premières séances seront un véritable martyre. Maïs aussi quel résultat! Reportonsnous à l’observation d’'Horion (n° XIV), où la mobilisation a cominencé le lendemain de l’arthrotomie, où la malade s’est levée le sixième Jour et où elle est sortie un mois après sans la moindre raideur articulaire. Comparons ensuite avec notre observation personnelle n° LXXIV, où la mobilisation ne fut commencée que le dixième jour (et avec quelle peine l’idée en fut admise par la malade) où la femme ne se levait que le vingt-sixième jour, avec déjà de l’ankylose en flexion, et où elle sortait le trente-huitième jour avec de la raideur articulaire et une certaine limitation des mouvements. Ces faits parlent d’eux-mêmes, mais il faut se rappeler les difficultés inouies qu’on aura à obtenir l’autorisation de commencer la mobilisation dès le lendemain .de l’arthrotomie.

En résumé, c’est la méthode de Wilhems pour les plaies de guerre des articulations qu'il faut employer. Evacuer

er dE où — 1 'épanchement purulent comme une simple rt ou

+ hémarthrose. Pour cela, arthrotomie large avec lavage de la cavité, puis mobilisation active immédiate.

4 Traitement nie — Pour finir, disons un mot du traitement par les eaux minérales. La question est d’autant plus complexe qu’il va s’adresser à des femmes en état puerpéral et qu'on ne peut, pendant la gestation, prescrire une ‘cure de ce genré, C’est donc un traitement qui, dans ce cas particulier, sera réservé à l’amélioration des complications lointaines. Il est bien certain d’autre part que jamais une saison d'eaux thermales ne saurait à elle seule guérir un rhumatisme blennorragique. Dans les cas les plus favorables, ce ne devra jamais être qu’un traitement accessoire, mais qui a son intérêt par les résultats très heureux et souvent inattendus qu’on en voit tirer. |

Mais parmi la multitude des stations thermales qui améliorent les rhumatismes chroniques, lesquelles devronsnous recommander? Dans les eaux sulfureuses, il faut placer en premier lieu: Barèges, Bagnères-de-Luchon (source des Romains ou source Ferras), Vernet-les-Bains et surtout Aix-les-Bains. Dans cette dernière station, on se trouvera très bien des bouillons de bains de vapeur sur l’artieulation malade et des douches-massages. ;

Parmi les eaux chlorurées sodiques, notons Bourbon- L’Archambault (étuves partielles).

Enfin, parmi les calciques et magnésiennes, citons Barbotan-du-Gers (bains de boue), Hamman R’Hira et Hammam Meskoutine en Algérie, et surtout Dax. Cette dernière station thermale mériterait d’être mieux connue parles incontestables résultats obtenus dans les vieilles arthrites avec limitation des mouvemens. On emploiera surtout les

ns

bains de boue végéto-minérale de 35° à 42° pendant dix minutes, ce qui détermine un éréthisme circulatoire très violent,

Seront justiciables de ce traitement, les convalescences d’arthrites anciennes sans ankylose complète, mais avec déformation et persistance des crises douloureuses.

Enfin, il ne faut jamais oublier de traiter la blennorragie uro-génitale elle-même. Par analogie avec le rhumatisme œonococcique chez l’homme, où l’on doit se souvenir qu’il existe toujours de l’urétrite, de même, il ne faut pas perdre de vue que, chez la femme en état puerpéral, faisant du rhumatisme blennorragique, le traitement local de la gonococcie génitale reste une condition essentielle du succès thérapeutique. |