AVANT-PROPOS

Il existe, entre la pathologie articulaire et l’état puerpéral, des rapports très étroits, prêtant à des considérations très intéressantes, non seulement au point de vue pronostique et thérapeutique, mais encore sous le rapport

pathogénique: dans ces cas, auxquels vraiment conviendrait l’ancienne dénomination de rhumatisme puerpéral, «il s'agissait d’une véritable entité morbide, les accidents ne tardent pas à se localiser au niveau des synoviales articulaires. Il s’agit parfois d’arthrites suppurées, mais une articulation est envahie soit d'emblée, soit consécutivement à des symptômes de polyarthrite. La monoarthrite, qui se localise généralement à une grande articulation des membres, peut avoir été précédée et s'accompagner d’accidents généraux plus ou moins graves, Mais, le plus souvent, à la

on. — 19 — | # suité d’une arthrotomie, quelquefois même par simple ponction, où sans aucune intervention, on voit les accidents locaux s’amender, et la guérison survient, trop souvent avec raideur articulaire ou ankylose.

Quelle est la pathogénie de ces arthrites ? Dire dlles des.pyarthroses de l’infeetion purulente par une différence de degré, par une atténuation de virulence du germe pathogène, s’en distinguent-elles par une différence de nature? Ne connaît-on pas, en dehors de l’état puerpéral, l’existence d’une affection générale, à point de départ génital, se localisant avec une prédominance marquée sur le système articulaire, et pouvant donner lieu à des arthrites comparables par leur. évolution et leur pronostic aux arthrites puerpérales dont nous venons d’esquisser la physionomie? Nous voulons parler de l'infection blennorragique. |

(On peut, disait déjà, en 1884, F. Siredey, trouver chez des accouchées, des arthrites indépendantes de l’état puerpéral. Sans parler ici des arthropathies de la grossesse, qui sont en dehors du cadre que nous nous sommes tracé, et des lésions articulaires multiples qui ont pu précéder l’accouchement, nous devons nous rappeler que la blennorragie n’est nullement incompatible avec l’état puerpéral. On sait avec quelle persistance, cette affection peut s’observer chez les femmes à leur insu, et souvent même à l’insu de ceux qui les soignent, en raison de sa bénignité et des troubles insignifiants qu’elle entraîne. Plusieurs fois, nous avons eu l’occasion de rattacher à cette cause des arthrites survenues chez des femmes en couches qui n’avaient présenté aucune complication utérine ou péri-utérine. Si SimMple que soit cette influence, elle est souvent méconnue, parce qu’on néglige de la rechercher, et cependant, l’aspect de certaines arthrites de l’état puerpéral, leur marche lente,

ee 13. ie ; ms: leur A à une due des anis articu- lations, devrait éveiller 1 idée 4 une complication ( d’ ni blennorragique ».... Ur ER et M Ainsi, l’accoucheur de 1884, affirmait, seul à Rite épo- de que, cette grande vérité, que nul ne conteste plus aujour-

hui, la folle fréquence de HHNRCAon ARR HERES chez :::.

la femme enceinte. : S

Il nous a paru intéressant de aie tes question. “: dans son ensemble, de remettre à jour la vieille théorie du :humatisme puerpéral, bien oubliée aujourd’hui et peutêtre bien injustement oubliée. Sans doute, il ne peut plus s’agir d’entité morbide, mais, en ajoutant l’épithèté de blennorragique, est-ce que tout ce que les anciens auteurs en ont dit n’est pas toujours vrai? Nous avons essayé de mettre un peu d’ordre dans toutes les observations de rhumatisme de la grossesse, . de rhumatisme puerpéral, de rhumatisme génital, qu'ont publiées nos prédécesseurs, et de les présenter sans parti-pris, telles que les faits cliniques leur sont apparus au lit des malades. Enfin, nous avons insisté sur la partie traitement, surtout, en ce qui concerne les arthrites suppurées, devant lesquelles nous n’avons plus le droit aujourd’hui de nous contenter de ponetions évacuatrices : les progrès de la chirurgie articulaire sont tels que l’arthrotomie est la seule technique à laquelle on puisse se confier, pouivu qu’elle soit précoce et large.

Qu'il nous soit permis de remercier ici M. le D' Metzger, professeur agrégé, accoucheur des hôpitaux, qui nous a donné l’idée de ce travail. Que M. le D' Jeannin, professeur agrégé, accoucheur de l'hôpital Tenon, qui nous a ouvert tout grand son service, trouve de même ici l'expression de tous nos remerciements. Nous ne voulons pas oublier non plus M. J. Greder, interne des hôpitaux, dont les conseils avertis et l'expérience clinique nous ont été fort utiles.

Dé pire

Regrettons, pour finir, que la Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Paris soit d’un accès si difficile pour les étudiants, quand il s’agit de recherches un peu compliquées. Nous-nous excusons du nombre assez élevé d’ouvrages que nous n’avons pu consulter parce que n’y existant pas ou plus, en particulier les Maladies de la grossesse de Vinay, certaines thèses de Paris, disparues, et celles de Montpellier antérieures à 1890.

nn bennrragique. san Semen res | gs | ee ee. ce sen 3

1781, puis par Lee en à 1786, 4 made : à cette épos ‘que, comme une maladie rare et réservée au sexe masculin. Brande, de Copenhague, Rollet, et Foucart vont même plus | loin: ïils nient la possibilité de 1 existence de cette maladie ‘chez Ja femme. Plus tard, Richet n’en cite qu'un Rnb | Cullerier et Ricord sont moins affirmatifs: ils avouent que Sie cette affection est possible chez la femme, mais tellement ;

rare que cen est qu’ ‘une trouvaille clinique sans intérêt. C’est à Fournier, en 1869, que revient l’honneur d’avoir mis de l’ordre dans ces théories admises sans discussion. 11 démontre au contraire la fréquence du rhumatisme blen-

norragique chez la femme, mais ce ne sera qu’en 1881,

dans la thèse de Brun, inspirée par Duplay, que sera défi-

as

‘imaginer comp

ll ee on . ses ue nn Piorry et Cru * veilhier, lesquels déclarent que la grossesse n’est pas sans influence sur le développement du rhumatisme. Mais il semble que ce ne soit qu’une ee de sa part, puisqu 1

nes arrête pas à cette idée

La même année, Trastour nu je même fait, sans y

insister. |

Sonor d’ noue en 1856, décrit cette complication de la grossesse, à laquelle il donne le nom de (rhumatisme puerpéral ». (En 1854, il avait déjà fait une simple allusion à la question.) Il s’agit pour lui d’une maladie œ 2r

spéciale à la période puerpérale et qui n ne peut exister sans

elle. Fe j Thweat, en 1858, reprend. cette idée, la ohne et donne une description clinique. qui est restée classique. En 1866, Simon, dans sa thèse d” agrégation, décrit un rhumatisme spécial à la grossesse, sans prononcer le mot

de rhumatisme puerpéral.

La même année, la question est portée devant la Société. Médicale des Hôpitaux de Paris par Lorain. Eurent lieu dans cette assemblée des débats très importants, qui occupèrent plusieurs séances : l’accord ne put se faire entre les divers membres qui y prirent la parole. Cependant, la théovie de Lorain semble avoir remporté le plus de suffrages. Il admet que le rhumatisme blennorragique et le rhumatisme puerpéral ont la même étiologie: l’état de gestation n’est que secondaire, et il n’agit qu’en prédisposant la femme à des écoulements leucorréiques : cesont ces écoulements se produisant par les organes génitaux, tant dans la blennorragie que pendant la gestation, qui provoquent ce rhumatisme. « Avant l’accouchement, il existe déjà chez la femme enceinte un état morbide des voies génito-urinaires, qui, plus ou moins marqué, peut les prédisposer à des arthrites analogues aux arthrites blennorragiques. Le col utérin, le vagin ne sont pas seuls en cause. Chez la plupart, il est facile de constater aussi un certain degré d’urétrite. En effet, ayant examiné à ce point de vue toutes les femmes qui étaient entrées dans mon service poux-v accoucher, j'ai constaté qu, même fort peu de temps après la miction, on pouvait faire sourdre de leur urètre, en pressant d’arrière en avant, une gouttelétte d’un liquide blanchâtre, semblable à du pus. Quelques-unes accusent de la douleur en urinant. Ce ne serait point dû à la coïncidence de quelque ancienne blennorragie, réveillée par la congestion

DÉS tr A = 19. is | à dre de la muqueuse. Le pus urétral, de même que le pus qui s'écoule, et en. quantité quelquefois considérable, du col utérin et qui baigne le vagin, est le résultat normal de la grossesse. J'ai obtenu les mêmes écoulements chez de‘ jeunes femmes de ma chentèle, incontestablement très sai-

nes. J’ai même vu chez l’une d'elles, les végétations qui

s'étaient produites par le contact de ce liquide irritant se

transmettre au mari. Aussi la femme enceinte est-elle, à

mes yeux, toujours une malade en ce qui touche les organes

génito-urinaires. Le rhumatisme génital est done aussi peu

| Ar AU surprenant chez elle que chez un homme qui vient d’être sondé ».

Peter, au contraire, combattit tout à fait cette opinion et

soutint l’identité du rhumatismie puerpéral ét du rhuma-

tisme articulaire aigu. € Tout est occasion pour le rhumatisme, aussi bien le froid qui est un traumatisme général, que la contusion qui est un traumatisme particulier : aussi bien la maladie blennorragique de l’urètre que la maladie leucorréique de l'utérus: aussi bien, enfin l’état de gestation que l’état de parturition ».

En 1867, la thèse de Valle, puis, en 1868, celle de Vachée, reprennent, en la développant, la théorie de Lorain. De même la thèse de David, avec trois observations. De même, la thèse de Braunberger, en 1869, dans laquelle l’auteur conclut que « l’évolution générale, la marche, la terminaison de ces manifestations rhumatoïdes puerpérales ne permettent pas de les confondre avec le rhumatisme vrai ni avec les arthrites de l’infection purulente et en font une espèce à part ». |

Quinquaud, en 1872, essaie de rallier les deux théories adverses en mélangeant la symptomatologie du rhyma- {isme articulaire aigu et du rhumatisme infectieux, ou plutôt des arthralgies infectieuses spéciales à l’accouchement

on (puerpérisme infectieux). Il nie plus que jamais. la possibilité d’une infection. gonococcique. da est du

A même avis. ï jé

En 1875, Macdonald, d’Edimbourg, élève de Simpson, apporte des faits nouveaux en faisant remarquer que l’arthrite chez la femme correspond souvent à une ophtalmie blennorragique chez l’enfant. |

La même année, Elicagarray déclare: «Non seulement : les excitations de l’urètre mais encore et peut-être au même degré, l’état général de M. Lorain, c’est-à-dire la métrite et la puerpéralité, peuvent occasionner de ces arthrites ».

Huchard, élève de Peter, en 1875, affirme de nouveau, lidentité absolue du rhumatisme puerpéral et du rhumatisme articulaire aigu. En 1876, Tison, son élève, conclut comme lui: il fait remarquer en outre, que cette affection ne peut pas être du rhumatisme gonococcique, car « l’on

sait l’extrême rareté de cette maladie chez la femme ».

En 1879, Dubois étudie les manifestations rhumatoïdes de la grossesse, de quelque nature qu’elles soient. Il parle de l’arthrite blennorragique qu’il différencie soigneusement du rhumatisme articulaire aigu, ne prononce pas le mot de rhumatisme puerpéral, mais 1l conclut en affirmant que l’état de gestation ne prédispose pas les femmes aux affections articulaires, et, en tous cas, n’aggravent pas ces dernières.

Raymond, dans sa thèse d’agrégation, de 1880, soutient que les deux opinions en présence, l’une ne faisant jouer à la grossesse que le rôle de cause occasionnelle, l’autre, faisant de ce rhumatisme une entité morbide, sont trop abso- Jues, ou plutôt contiennent l’une et l’autre, une part de vérité. Il démontre que cette affection ne se limite pas aux articulations, qu’elle imite toutes les localisations du rhumetisme ordinaire, qu’elle emprunte toutes ses formes: il

Si —,

faut d'e après us réserver le nom de rhumatisme a 2

à lP’entité morbide, dont les manifestations semblent éma- HF: directement, primitivément des causes extérieures, et celut de rhumatisme secondaire, aux manifestations qui paraissent être consécutives à un autre état de l’organisme. En 1881, Brun, dans sa thèse inaugurale, ne veut pas prendre parti dans la discuséion ; bien qu’une de ses observations se rapporte à une femme enceinte, il ne conclut pas. ee

La même année, Hanot propose, pour clore la discussion, d’admettre que toutes ces manifestations d’arthrites, sont purement du rhumatisme articulaire aigu. Pour lui, ce qui paraît compliquer la question, c’est que le salicylate de soude fait avorter les femmes auxquelles on prescrit ce médicament.

Georgiades, en 1885, dans sa thèse inspirée par Lancereaux, se propose d'établir deux points: à savoir, que, sous l'influence de la grossesse ou de l’allaitement, on voit survenir des lésions articulaires, mais que ces lésions n’ont du: rhumatisme que l’apparence: ce sont de véritables arthrites, auxquelles, pour rappeler leur origine, on peut donner le nom d’ « arthrites génitales » (Lancereaux). Mais, en aueun Cas, on ne peut penser au rhumatisme blennorrasique.

Mercier, la même année, reprend les idées de Quinquaud, et conclut un peu prématurément, qu'il existe un rhumatisme articulaire puerpéral, différent du rhumatisme artieulaire aigu, ressemblant au rhumatisme blennorragique, mais n’en étant pas.

La même année encore, Alexandre dit qu’il y a lieu de distinguer premièrement, une forme de rhumatisme vrai de la grossesse, où la gestation ne joue que le rôle de cause occasionnelle qui réveille la diathèse rhumatismale latente,

deuxièmement, une forme génitale dont la cause directe réside dans les excitations réflexes des parties de l'utérus modifié ou dans l’écoulement leucorréique que présentent souvent les femmes enceintes. Cette dernière forme est rapidement chronique, se localise généralement à une grande articulation, et aboutit à bref délai, à l’ankylose.

En 1884, F. Siredey, sans prendre parti dans la discussion toujour s vivante, fait remarquer combien sont fréquentes, au cours la grossesse, les affections blennorra- - giques.

La même année, Barral déclare que le rhumatisme puerpéral n’est qu’une variété du rhumatisme génital, il combat l’idée de Siredey, que ce pourrait être dû au gonocoque.

En 1884 encore, Patenostre intitule sa thèse, inspirée par Duplay: € De l’identité de l’arthrite puerpérale et d’une certaine forme d’arthrite blennorragique ». I tend à prouver que toutes/les femmes qui présentent du rhumatisme puerpéral ont un écoulement leucorréique.

En 1885, Fournier reprend la théorie de Peter, sans faits nouveaux, tandis que Celles, autre élève de Peter, donne quelques observations, Où il s’agit nettement de rhumatisme blennorragique.

En 1888, Laborderie reprend l’idée de Lorain, que le rhumatisme puerpéral proprement dit, apyrétique, insidieux, monoarticulaire, généralement à tendance ankylosante, survient sous l’influence de la grossesse, celle-ci agit toutefois que secondairement, en produisant un état particulier des organes génitaux, et c’est cet état morbide des voies génitales qui joue le rôle de cause efficiente directe.

En 1891, Ross (AL Macl.), affirme la nature blennorragique du rhumatisme puerpéral, et donne une observation avec enfant à ophtalmie. En 1892, Tracou et Bué font

paraître un article inspiré par Gaulard, au sujet du traitement du rhumatisme puerpéral. ( Tout le monde admet

que l’accouchement exerce sur l’arthrite gravidique une influence heureuse, mais personne ne veut interrompre la grossesse ». C’est l’apologie de l'accouchement prématuré. Dans deux observations qu’ils donnent, ils s’efforcent de prouver qu’il ne s’agit pas de rhumatisme blennorragique.

En 1895, Kroenig note des gonocoques dans la leucorrée d’une femme atteinte d’arthrite au quatorzième jour des suites de couches.

En 1894, Vinay, dans son Traité des maladies de la grossesse, tranche définitivement la question du rhumatisme puerpéral en affirmant qu’on peut toujours trouver du gonocoque dans les voies génitales de la femme rhumatisante en état puerpéral.

En 1895, Lassort essaie de défendre malgré tout la théorie de Lorain: il conclut cependant qu’il s’agit d’un rhumatisme infectieux, mais que ses manifestations sont très

variables. Il n’admet pas que ce soit du rhumatisme blennorragique; de plus, il affirme que c’est un danger pour la grossesse qui est interrompue très souvent mais que, de ce fait même, le rhumatisme puerpéral guérit. Dorénavant, le rhumatisme puerpéral a vécu. Tous les auteurs sont d’accord pour ranger sous ce terme, soit des erises de rhumatisme articulaire aigu, de forme classique, se présentant avec quelques rares caractères spéciaux, dus à l’état puerpéral, soit des manifestations articulaires d’origine gonococcique. Hâtons-nous de dire, d’ailleurs, que, dans ce dernier, cas, la symptomatologie du rhumatisme articulaire aigu france reste tellement nette que le diagnostic s'impose, sans discussion possible. Nous ne parlerons bien entendu ici que du rhumatisme blennorragique compliquant la grossesse et les suites de couches, et, pour