ASTRUC, LESAGE, PEYRE, TROLLER, G. WEIL

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Introduction

L'ancienne conception de la peau, revêtement inerte, imperméable, organe du tact et de protection mécanique contre les agents extérieurs, ne correspond plus à nos connaissances actuelles sur les fonctions multiples de cet organe. Si le rôle de protection et de sensibilité de la couche cornée ne peut être mis en doute, combien, au moins aussi important, nous paraît être le rôle de défense des autres éléments dermo-épidermiques avec leur système vasculaire et vago-sympathique complexe.

Peut-être même n'est-il pas trop hardi de considérer avec Drouet la peau comme un système glandulaire analogue aux glandes à sécrétion interne, contribuant comme elles au maintien de l'équilibre de l’organisme et constituant la « glande cutanée ».

Certains faits nous montrent la possibilité de cette hypothèse et nous permettent de considérer le revêtement cutané non plus comme une barrière passive, mais comme un organe actif, participant directement à la défense de l’individu et à son immunisation contre les infections et les intoxications. |

On ne peut d’ailleurs qu'esquisser les données de ce vaste problème des réactions biologiques de la peau dont l'importance n'échappe plus à personne maintenant. Montrer qu’elle répond par des réactions allergiques aux sollicitations spécifiques qui lui sont demandées, qu'elle

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possède un rôle anti-infectieux et anti-toxique très marqué, qu’elle participe à l’immunisation de l’organisme, qu'enfin elle peut être un moyen de traitement des infections, tel est le but de notre travail.

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J. - L’allergie cutanée dans les infections

$ et les intoxications

La peau, avons-nous dit, répond par des réactions allergiques aux sollicitations spécifiques qui lui sont demandées, fait connu depuis longtemps.

« L’allergie, a dit von Pirquet, est la façon différente dont réagit un même sujet à une seconde inoculation du même virus. » :

L’allergie est le pouvoir que possède l’organisme d’élaborer des anticorps spécifiques à un corps étranger introduit dans cet organisme. Ce corps étranger peut être un microbe, une albuminé, un produit toxique endogène ou exogène.

Comme les autres organes, la peat peut être considérée comme un terrain d'élection pour les réactions allergiques et ce rôle à pu être mis à contribution pour le diagnostic de nombreuses infections et intoxications.

C’est ainsi que le simple dépôt de tuberculine sur la peau rasée ou son inoculation intradermique chez un tuberculeux détermine une réaction faisant défaut chez l'individu n’ayant pas encore été en contact avec des produits tuberculeux.

C'est une’réaction purement cutanée et locale montrant que la peau est, comme l'organisme entier, 1m pré- * gné de substances spécifiques anti-tuberculeuses mises en

evidence par la tuberculine : la peau répond par une réaction allergique à l’antigène spécifique introduit.

Ainsi la peau peut être considérée comme le miroir fidèle où viennent se refléter les modifications humorales provoquées par l'infection de l'organisme. Mais son rôle ne se borne pas à cela seulement.

Le terme « Allergie » signifie non seulement sensibilisation, mais aussi pouvoir immunisant.

Les intradermo-réactions spécifiques montrent qu'il existe chez les’ individus « une capacité de sensibilisaion » d’où dépendront d’abord « une capacité d'allergie « puis une capacité d’immunisation » (Dujardin et De-. camps). |

La peau réagit à l’antigène, puis se défend en produisant des anticorps qui iront renforcer la défense de l’organisme. Témoin de l’immunité, elle répond à l’infection en neutralisant l'effet nocif de ia toxine-injectée.

Allant plus loin dans cet ordre d’idées, Dujardin et Decamps considèrent que le pouvoir allergique de la peau n'est pas limilé à une substance spécifique.

L'organisme sensible l’est aussi pour d’autres substances. L’antigène introduit ne se borne pas à produire des anticorps spécifiques, mais suscite également des sensibilisations non spécifiques : une sensibilisation donnée suscite non seulement une allergie spécifique mais encore d’autres allergies et l'individu présentant une infection ou une intoxication donnée réagira par son revêtement cutané à une substance non‘spécifique tel que le sérum de cheval ou une protéine quelconque.

Ces travaux ont été remarquablement étudiés dans un aiticle récent de Gougerot et Peyre qui concluent à l’importance de l’intradermo-réaction au sérum de cheval dans le pronostic de la syphilis pour dépister les individus allergiques et anallergiques.

En effet la « capacité de sensibilisation » varie suivant

les sujets et non pas suivant. l’antigène. Certains réagiront toujours en produisant des anticorps, quelque soit la substance injéctée, alors que d’autres ne donneront rien, montrant ainsi leur incapacité d'allergie et par suite leur incapacité d’immunisation.

C'est ainsi que, disent Dujardin et Decamps « dans la » syphilis, l’hypersensibilité tissulaire (ou allergie) stig- » matise l'infection localisée, réduite à des accidents vo- » lumineux, mais fixée dans sa progression (telle la gom- » me syphilitique), alors qu’au contraire les syphilis ner- » veuses graves, telles que la paralysie générale progres- » sive (parasyphilis), ou même la syphilis secondaire » tardive de Fournier » (par exemple les papules dites » secondo-tertiaires) représentent la forme anallergi- » que DE

Ces faits de réaction allergique de la peau ont pu encore être mis en évidence dans les affections à choc humoral telles due asthme, coryza spasmodique, rhume des foins. On connait les remarquables travaux de Widal et de son école sur les cuti-réactions pour désensibiliser les sujets anaphylactisés à certains pollens, poussières, aliments, ete... Ces réactions sont des réactions allergiques de la peau qui peuvent être mises à profit pour l'immunisation de j’individu.

Il en est de même pour les eczémas professionnels et les dermatoses à réaction de défense que nous étudierons dans le chapitre suivant. Ce sont là encore des réactions allergiques du tégument répondant à des intoxications exogènes ou endogènes. À

Ces faits nous montrent que la peau, organe de profection mécanique, est bien plus encore un organe de protection biologique, rempart dans lequel s’élaborent les anticorps contribuant à la défense de l’organisme contre l'infection. Nous allons voir le rôle qu'elle joue dans * cette lutte contre les infections et les intoxications.

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J}. - Réactions de la peau dans les infections

générales et leur rapport avec l'immunite

Les réactions et les infections de la peau dans les maladies générales sont fréquentes et importantes à noter. À son niveau semblent s’élaborer des processus actifs de défense, contribuant à immuniser l’organisme contre l'infection primitive.

On connait la fréquence de la tuberculose, infection généralisée frappant tous les viscères sans distinction, mais atteignant la peau dans une proportion relativement restreinte. Elle l’est cependant comme en témoignent le lupus et les tuberculides. Mais, fait important à noter, i} semble que la présence d’une tuberculose cutanée protège l'individu contre la tuberculose viscérale : Kaposi et l'école de Vienne considèrent que les lJupiques, font : rarement une tuberculose viscérale grave et particulièrement une tuberculose pulmonaire évolutive. I° semble que la peau présente une immunité marquée à l’égard du bacille tuberculeux, qu’elle l’atténue lorsqu'elle en est atteinte, et qu’elle élabore des anticorps, contribuant à la protection organique contre une tuberculose plus grave.

Cette opinion est d’ailleurs controversée par certains auteurs français tels que Calmette et Léon Bernard. Pour eux lés lupiques deviennent souvent des tuberculeux pulmonaires, Cependant, Paul Gourmont, au Congrès de

Lyon (août 1926) reconnait que la tuberculose survenant au cours d'une tuberculose cutanée est en général très pénigne.

Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, grosse de conséquences pratiques, de l’immunisation organique anti-tuberculeuse chez les individus atteints de bacillose cutanée, un fait reste acquis par l'expérience : de tous les tissus, la peau est celui qui se prête le mieux à l’atiénuation du baciile de Koch, ses moyens de défense sont autres. et plus efficaces que ceux des autres parties de l’organisme.

Le rôle de défense de Ja peau dans les autres infections mérite d’être étudié, en particulier dans les infections à extériorisation cutanée.

Nul n’ignore la gravité des rougeoles qui « sortent mal » ou qui, au contraire, s’améliorent si, par un artifice quelconque, tel que révulsion, on réussit à faire paraître l’exanthème. Les réactions cutanées sont nulles chez les infectés débiles et les infections sont graves; elles sont au contraire plus bénignes et les manifestations cutanées plus abondantes chez les individus résistants. I} semble que la peau joue un rôle d’émonctoire, cherchant à éliminer les toxines, à les bruler en quelque sorte, en les fixant et en les neutralisant.

« L'infection est-elle ou devient-elle trop violente, dit le professeur Gougerot? L'organisme n’a plus la force de réagir, les microbes et poisons viennent à la peau, mais celle-ci n’a pas la force de les détruire, la réaction inflammatoire comburante dont témoigne l’éruption fait défaut; ces microbes et poisons non détruits envahissent donc des viscères, d’où les localisations viscérales, cérébrales et autres, sortes de métastases ».

« Si l'organisme redevient assez fort pour réagir par la peau, si on excite artificiellement l’activité cutanée en

congestionnant la peau, en amorçant l’éruption en quelque sorte, la défense cutanée reparaît, ce qui traduit l'éruption; les microbes et poisons sont alors détruits et la maladie devient moins grave ».

t Le défaut de résistance de l’organisme est la cause AE de ces éruptions rentrées ou mal venues; mais on conçoit que d’autres causes puissent empêcher l’éruption cutanée : par exemple un congestion viscérale intense (notamment une congestion pulmonaire, une broncho-pneumonie) et par suite provoquent le même défaut de défense cutanée, entraînant donc la même gravité. C'est pour cela que l’on a admis une suppléance entre la peau et les viscères, mais, en général, la cause de ces variations éruptives est la force de résistance de l’organisme. »

Ces faits de suppléance et de défense cutanée ont été signalés pour d’autres infections telles que la fièvre typhoïde. Pronostic bénin dans les fièvres typhoïdes à taches rosées abondantes, pronostic plus grave dans celles où les taches lenticulaires sont clairsemées et disparaissent rapidement.

On nous permettra de citer encore ces lignes du professeur Gougerot : « Dans la fièvre typhoïde, chaque tache rosée est due à une petite embolie microbienne de miçrobes vivants ou morts apportés par le sang (Chauffard et Troisier); elke représente une lutte, un effort de l'organisme pour tuer le parasite vivant, dissoudre les cadavres microbiens et détruire les toxines qu'ils émettent ou qui ont été mises en liberté par la dissolution des microbes. La petite réaction inflammatoire traduit cette lutte. Plus la réaction est vive, plus la lutte, est efficace et, partant, plus la défense est heureuse. On conçoit donc que dhez un organisme affaibli par une infection grave, réagissant mal ou n’ayant pas la force de réagir, les embolies microbiennes n’amèneront pas ces

peites réactions de défense; il ÿ aura peu ou pas de taches rosées. »

« Au contraire chez un organisme laissé résistant par une infection bénigne ou de moyenne intensité, les embolies microbiennes cutanées, peut-être plus nombreuses dans ce cas, parce que la peau cherche à être un émonctoire, se traduiront par des réactions de défense intenses, c’est-à-dire par des taches rosées multiples, généralisées. Que chez ce malade porteur de taches rosées multiples du début, l'infection s’aggravant diminue la résistance de l’organisme et par conséquent sa puissance de réaction, les taches rosées s’effaceront, les nouvelles embolies cutanées resteront muettes. Qu'un typhique grave arrive à se défendre et approche de sa défervescence, les embolies cutanées se traduiront à nouveau par des taches rosées… Observations cliniques, considérations pathogéniques s'accordent donc pour inviter à voir dans les taches rosées un témoin de la défense efficace de l’organisme, une sorte de mesure de la résistance du malade, par conséquent un indice de pronostic favorable. »

En ce qui concerne la syphilis, certains ont fait les mêmes remarques que pour la tuberculose et la fièvre typhoïde.

Les syphilis cutanées seraient bénignes et les syphilis à réaction cutanées moins marquées seraient plus graves.

« Et, dit Guillaume, quelle est l’une des hypothèses que l’on est en droit de formuler? que la peau, organe de défense contre la toxi-infection due au tréponème, lutte poun l’immunité de l'organisme au moyen d'une éruption cutanéo-muqueuse qui se traduit par une roséole et des plaques; qu'un traitement fort actif institué avant que cette manifestation de l’immunité et du rôle défensif des téguments ait effectué son cycle normal, entrave cette réaction de défense de lorganisme et contribue à l'organisatien des lésions nerveuses qui, dans l'avenir, pourront évoluer ».

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C'est là une question peut-être défendable qui est en grande faveur en Allemagne. Elle l’est moins en France et est combattue par de nombreux syphiligraphes. Un syphilitique doit être, ne serait-ce que pour éviter la propagation de la maladie, traité d’une façon aussi intense et aussi précoce que possible dès la période du chancre : telle est l'opinion générale que nous partageons entièrement, malgré les assertions de Bernard, de Bruxelles (Société Belge de Dermatologie et de syphiligraphie, avrii 1925).

Jl. - Rapport des réactions cutanées

avec les intoxications exogènes ou endogènes

Outre son rôle de sensibilité, de régulation thermique, d'élimination de produits toxiques tels que la sueur, de respiration même (le vernissage des animaux entrain: ra: pidement la mort), ie tégument posède un rôle anti-toxique très marqué.

Purquoi le pronostic des brûlures est-il plus :<:abre suivant les lésions que suivant la quantité des tissus lésés? Est-ce par résorption des produits toxiques? Cependant les brûlures intéressant des organes autres que la peau, tels que aponévroses, muscles et même tissu osseux donnent des produits toxiques au moins aussi importants, sinon plus, que ceux du revêtement cutané. Les brûlures intéressant les 2/3 du corps sont à pronostic presque fatal. Faut-il faire intervenir l’élément douleur ? Il semble cependant bien être aussi marqué dans les brûlures profondes que dans les brûlures superficielles.

Pourquoi ne pas penser aussi à un rôle de défense cutanée, de rôle anti-toxique qui disparaît? En effet, chez les grands brûlés, lorsque la mort ne survient pas dans là première semaine? la terminaison est bien souvent fatale au bout de quelques moïs däns un état cachectique très marqué. Il est évident que le tissu cicatriciel qui vient remplacer le tissu sain ne peut plus remp'ir Îles mêmes fonctions.

La peau se défeñd et défend l'organisme contre les irritants d'origine externe : c’est toute la pathologie des eczémas d’origine externe et dermites artificielles.

Rôle antitoxique exogène de la peau, mais aussi rôle antitoxique endogène : nul n'ignore la sensibilité particulière, l’anaphylaxie de certaines personnes à l’ingestion de moules, fraises, œufs, etc..., se traduisant par une modification cutanée. Notons également les éruptions particulières à l’absorption de certains médicaments : quinine, pyramidon, iodures, bromures, mercure, etc.

Que ce soit l’une ou l’autre cause (endogène ou exogène) d'intoxication, la peau réagit toujours de la même façon d’abord une réaction inflammatoire avec rougeur, tuméfaction, chaleur, douleur (caractéristiques de la plaque d’eczéma), puis formation d’œdème avec élimination de sérosité servant à diluer, neutraliser et rejeter les produits toxiques. C’est la caractéristique de toutes les dermatoses de défense cutanée telles que eczéma, urticaire, prurit, prurigo, eto... D'ailleurs ces diverses lésions, pour apparaître, nécessitent une sensibilisation particulière, une anaphylaxie cutanée ‘héréditaire ou acquise.

IL semble alors que la peau ait un rôle pexique secondaire par rapport aux autres organes, en particulier des organes viscéraux tels que le foie. Beaucoup d’eczémas sont le miroir de l’amélioration ou de la recrudescence du mauvais état de ces organes. Traiter l’organe visible sans traiter l’organe malade profond, c’est aller à un échec.

IL faut savoir également ménager ces réactions de défense cutanée et les asservir au bon équilibre de l’individu. La dermatose constitue parfois @ne « équivalence » d’affections viscérales, «une sorte de soupape de sûreté par où s’éliminent et se détruisent les déchets toxiques de l’organisme. Que cette combustion des produits toxiques dans la peau vienne à s’arrêter brusquement. des

accidents multiples, souvent graves, surviennent. On connait l’eczéma « rentré » du nourrisson : Hudelo a cité récemment plusieurs cas de ces eczémas soignés brutatement ou disparaissant spontanément sous une influence quelconque et qui provoquent une intoxication souvent rapide et mortelle. On devine ici également la rotion de la peau, moyen de défense, chez les néphrétiques et artérioscléreux, asthmatiques et bronchitiques chroniques, chez les goutteux, les obèses et certains rhumatisants.

Ce rôle de premier plan de la peau vis-à-vis de certains processus biologiques généraux est encore mis en évidence par le rôle de la pigmentation cutanée. H. Jausion attire l’attention sur ces faits que la pigmentation naturelle ou provoquée du tégument joue un rôle dans la gravité ou curabilité de certaines affections. Les races pigmentées ne connaissent qu’une blennoragie bénigne,

guérissant facilement malgré une pullulation urétrale

abondante, tels les nègres qui sont guéris sans récidive vers le 12° où 15° jour de leur maladie. En outre on sait depuis longtemps que les albinos se montrent moins résistants aux infections, à la tuberculose en particulier.

= Ce rôle de la pigmentation cutanée a été mis à profit par la découverte des radiations ultra-violettes dont i'action se manifeste sur l’état général même si elle ne se fait sentir que sur une portion limitée du corps. Il semble que ces radiations agissent en modifiant et en renforçant les fonctions actives de la peau, hypothèse plausible quand on considère la diversité remarquable des fonctions biologiques du revêtement cutané.

Nous avons vu dans cette esquisse un court aperçu du rôle important dévolu à la peau dans le vaste processus de résistance aux infections et aux intoxications. Cet organe hautement différencié, renfermant de nombreux capillai-

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