FORMES APPAREMMENT GRAVES

Formes de tuberculose pulmonaire apparemment graves et d'évolution favorable.

Interprétation de ces faits cliniques.

La notion du rôle de la contamination de l'enfance dans la tuberculose pulmonaire de l’adulte peut, dans quelques cas, aider à l'explication de ces contrastes entre l’importance des

signes cliniques observés et le devenir de ces malades, con-

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trastes observés si fréquemment dans la tuberculose pulmonaire de l’aduite.

On est souvent frappé, en présence d’un épisode dit révélateur, de ce que l'examen radiologique révèle des lésions apparemment beaucoup plus importantes que l’on était en droit de prévoir.

On peut supposer dans ces cas, de petites contaminations qui provoquent des modifications locales, restent au-dessous du seuil clinique, et laissent radiologiquement leur trace de cicatrisation.

Survient l’épisode à l’occasion duquel la maladie est décelée cliniquement. I] se présentera avec un reliquat de lésions inactives dont il sera difficile de faire la part exacte. Il est donc difficile de faire un pronostic et de prévoir une évolution dans ces conditions.

Dans une autre série de faits, l'épisode révélateur comporte et de gros signes stéthacoustiques et fonctionnels, et de gros signes radiologiques, opacités étendues en plage homogène, tei qu’on en observe dans des foyers à allure pneumonique.

Mais l’évolution veut démentir les hypothèses anatomopathologiques qui semblaient impliquer la réunion de ces signes, et leur sédation, souvent rapide, s'accompagne de « restitutio ad integrum » presque complète des ombres radiologiques normales.

C’est ici que, dans une certaine mesure, la notion du rôle de la contamination peut venir aider.

— Si __

Elle rattachera aux petites contaminations ces ombres anormales dont l'étendue ou l’opacité faisait penser à un foyer important.

Elle expliquera, dans les cas où un pronostic sévère a été porté, l’évolution favorable qui veut, semble-t-il, le démentir.

Ces constatations permettent enfin de comprendre, en dehors de tout épisode clinique apparent, des déformations de l’ombre pulmonaire normale que l’on observe chez les sujets

apparemment sains.

Observation de formes de tuberculose pulmonaire apparemment graves et d'évolution relativement favorable.

(N° 380). R... Ernestine, 16 ans, cartonnière, vue à la consultation le o mars 1927, parce qu’elle est fatiguée, et a dû cesser son travail depuis un mois.

Le début paraît remonter à janvier 1927. À ce moment, à la suite d’un épisode d’allure grippale, est apparue la toux, qui ne ramène pas d'expectoration.

Actuellement, la malade se présente avec un très mauvais aspect; grande et maigre, elle est très pâle, les yeux cernés, le teint plombé, elle doit être examinée allongée. |

On constate l'existence de gros signes bilatéraux. Cependant, submatité discrète, et pas d’exagération des vibrations vocales.

Bronchophonie légère, surtout nette au sommet droit, à ce niveau, souffle à timbre spélonquaire et gros râles à

timbre métallique.

Partout ailleurs, râles sous-crépitants discrets, après la toux; respiration soufflante à la base droite, mais diminuée dans tout le champ pulmonaire gauche.

À ce premier examen, on ne peut obtenir d’expectoration.

La radiographie montre des ombres bilatérales diffuses, mais à prédominance droite : taches irrégulières et floues, plus ou moins étendues, et couvrant la presque totalité du champ pulmonaire droit. | |

À gauche, les mêmes taches mais moins confluentes, et de contours plus nets.

À droite, comme à gauche, nombreux aspects spélonculaires.

Ce tableau clinique, malgré une température subfébrile, nous parut comporter un pronostic plus que réservé.

La malade se refusant à entrer à l’hôpital (cadette de sa famille, elle souhaitait ne pas se séparer de sa mère, qui l’accompagnait et que nous avons pu examiner) nous la mettons chez elle au repos au lit.

Quinze jours après, nous avons la surprise de voir revenir la mère et la fille. Celle-ci, certainement pas plus mal qu’à sa première visite, et actuellement apyrétique. L’expectoration n’est toujours pas obtenue.

Puis, la malade n’est pas revenue pendant un an.

En avril 1928, nous revoyons la malade, à l’occasion d’un

œdème localisé à un membre inférieur. Nous apprenons

ée 1927.

Ogs. 380. — Ann

ès

OBs. 380. — Un an apr

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qu'après deux mois de repos, se sentant mieux, elle a repris son travail pour l’abandonner peu de temps après et le reprendre à nouveau.

Elle n’a pas repris de poids, mais ne maigrit plus; tousse à peine et ne crache pas. Elle est apyrétique. Une seconde radiographie ne montre pourtant pas de disparition des ombres de la première, mais leur accentuation et leur extension. Cette fois une dose surficante de sirop de Desessartz provoque une expectoration minime, mais purulente et bacillifère à l'examen direct.

Par contre, l’auscultation révèle à peine quelques bruits adventices, mais partout une respiration soufflante, et presque de timbre spélonquaire dans la région sous-scapulaire droite.

Notons par ailleurs que l’aspect de notre malade demeure inquiétant ; le teint est plus coloré, mais les traits sont tirés et la maïgreur est excessive.

Les antécédents personnels ne révèlent pas de maladie notable.

Les antécédents héréditaires sont plus que réduits :

La mère est saine.

Le père se serait toujours bien porté, notre malade a quatre frères et sœurs bien portants — un frère meurt à 4 ans, de broncho-pneumonie aiguë probable.

Dans l’ensemble, on voit qu'il s’agit ici d’une forme où l'importance des signes stéthacoustiques et radiologiques,

joint à l’altération de l’état général, à la notion de début ré-

cent chez une jeune fille de 16 ans, ont conduit au diagnostic de broncho-pneumonie d’allure aiguë, avec son pronostic habituel.

Or tions et a abouti, tout au moins, à une stabilisation de lésions

, l'évolution a journellement démenti ces interprétajugées de prime abord très évolutives.

Cet épisode d'entrée dans la tuberculose, que nous pensions devoir être terminal, va se résoudre en une forme fibreuse diffuse et étendue sans doute, mais pas incompatible avec une longévité peui-être presque normale.

Or, la recherche de la contamination originelle n’a pu faire la preuve de celle-ci, et on est en droit de penser que cette contamination ne s’est pas exercée dans la famille même

ou alors fortuitement, et qu’elle a donc été discrète.

(N° 2.145). R... Reñée, 16 ans. (analogue au n° 144).

Envoyée par son m“decin, qui la suit depuis le mois de juin 1927. À la suite d’une chute dans un ruisseau, tousse et maigrit. Emmenée à la campagne par sa mère, elle s’est améliorée. Mais à sa rentrée à Paris, en décembre 1927, tousse et crache à nouveau et doit s’aliter, puis se lèv: à nouveau.

Actuellement, mars 1928, se présente avec un aspect médiocre ; elle est amaïigrie, ayant perdu en quatre mois 12 kilos.

Pas de déformation du thorax, mais assez gros signes

en foyer au sommet droit; avec matité, augmentation des vi-

brations, bronchophonie légère, souffle de timbre presque tubaire, et râles humides renforcés par la toux.

Tout le tiers supérieur du champ pulmonaire droit est sombre et semé de taches claires, arrondies, et on a l’impression d’un bloc apical en voie de désintégration.

L’expectoration est peu abondante, mais la malade crache difficilement, et il est probable que cette expectoration n’est minime que dans le crachoir. Broncho-purulente, elle est bacillifère à l'examen direct. \

La température est autour de 38°, mais la malade se lève.

Le pneumothorax est commencé au début d'avril 1928, actuellement, après un mois de pneumothorax avec décollement complet, la température est à la normale et la malade reprend du poids, l’expectoration diminue.

Les antécédents orientent vers l'hypothèse d’une contamination d'origine paternelle.

La mère est bien portante et a deux sœurs également bien portantes, ainsi que leurs enfants. -

Notre malade a été nourrie par sa mère.

Le père est. mort à 40 ans d’une maladie de foie, avec ascite — quand notre malade avait trois ans. Or, deux tantes paternelles sont mortes à 21 ans et 23 ans.

J s’agit probablement d’une forme fibreuse, peu évolutive, malgré l'importance des signes stéthacoustiques et ra-

diologiques en foyer, signes évoquant l’idée d’un bloc de type

pnéumonique, d'autant que l’altération de l’état général était impressionnant.

Mais le repos complet, qui n'avait pas été observé jusqu'alors et la collapsothérapie, semblent avoir signalé trop aisément l’évolution pour que l’on conserve à cette forme un caractère de gravité qui n'était qu’emprunté et qui ne cadrait pas avec les renseignements fournis par l’analyse des anté-

cédents familiaux.

(Nfw44). CS ans:

Vient consulter à l’hôpital Saint-Antoine le 22 février 1926, envoyée par le dispansaire.

Interrogatoire : Bien portante jusqu’en septembre 1925. A cette époque {15 septembre 1025), la malade se plaint d’une fatigue de plus en plus grande. Elle s'aperçoit qu’elle a maigri, élle tousse surtout le matin.

Sous l'influence du repos (elle a à ce moment interrompu son travail) elle reprend du poids, quand en décembre l’amaigrissement survient à nouveau avec fièvre vespérale. Elle toussait, crachait un peu, et l’examen de crachats pratique reste négatif.

Elle fut passée à la radio : légère opacité du poumon droit et on Jui conseille le repos.

En février, ayant continué à tousser et à cracher, elle retourne au dispensaire et un examen de crachats est positif, d'où on l'envoie à Saint-Antoine.

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