OBSERVATIONS
OBSERVATION 1 (Personnelle)
Antécédents héréditaires. — Père et mère morts de vieillesse. La mère était arthritique.
Antécédents personnels. — B..., cinquante-cinq ans, employé de chemins de fer. Marié.
Sa femme bien portante. Un enfant bien portant.
Le malade a présenté, dès son enfance, jusqu'à l’âge de
vingt etun ans, de fréquentes et abondantes épistaxis. Depuis l’âge de vingt et un ans, il n’en a plus eu.
Il y a vingt-cinq ans, hydarthrose.
Il y a vingt-trois ans, fièvre typhoïde.
Depuis, il s’est toujours bien porté.
Le malade a toujours eu bon appétit; pas de dégoût pour les viandes.
Il n’a jamais eu de vomissements ni d’hémorragies intestinales.
Le malade a des hémorroïdes.
Etat actuel.—D ébut de la maladie, il y a trois moisenviron, c’est-à-dire vers le 9 février : le malade remarque que son ventre grossit ; mais il n’y a pas de gêne de la respiration ; ce n’est que depuis trois semaines que la dyspnée estapparue ; en même temps, sur les flancs, surtout au niveau de la région
hépatique, s’aperçoivent une dilatation des veines superfi-
cielles sus-ombilicales et de fins réseaux capillaires rouges.
La peau est légèrement tendue.
La percussion donne de la matité au niveau des flancs, de:
la sonorité à la partie antérieure et entre ces deux zones, on
perçoit un son hydroaérique.
La matité se déplace avec le mouvement que l'on fait subir au malade ; la sensation de flot de l’ascite libre peut être obtenue.
Les membres inférieurs sont œdématiés; l'œdème (est - blanc, mou, indolore, bilatéral, occupant la face dorsale du pied, les malléoles, et remontant jusqu'auprès du genou.
Appareil digestif. — L'appareil digestif n'offre que peu de particularités pathologiques.
L'appétit est bon; le malade n'a pas de dégoût pour la viande.
La langue est normale.
Pas de vomissements.
Le malade serait sujet à la diarrhée.
Foie. — Le bord supérieur du foie commence à se développer de plus en plus dans la région abdominale.
Il y a quinze jours a débuté l'œdème des membres inférieurs, surtout au niveau des malléoles et de la face dorsale des deux pieds sans dépasser le tiers moyen de la jambe,
Le malade n’a pas eu de cauchemars ni de pituite, ni de crampe dans les mollets.
Il présente un léger tremblement de la langue et des doigts.
Les phénomènes dyspnéiques s’accroissent de plus en plus, le malade entre à l'hôpital Broussais le 9 mai 1910, salle
Lasègue, n° 16. ,
EURE 4x Que
Eiat actuel. — On observe chez le malade une légère suffusion jaunâtre surtout au niveau des pieds, du subictère des conjonctives, et sur les pommettes et les ailes du nez, de fins réseaux capillaires.
Arc sénile. “ose . La partie supérieure du thorax amaigrie contraste avec l'augmentation du volume de l'abdomen, celui-ci distendu proémine en avant sans être étalé vers les flancs.
L'ombilic n’est pas déplissé.
Le bord supérieur du foie commence sur la ligne parasternale droite à la quatrième côte, atteint la ligne mamelonnaire au niveau de la cinquième côte, et la ligne axillaire vers la septiènfe côte.
Le bord inférieur n’est pas senti, peut-être parce qu'il ne dépasse pas les fausses côtes ou à cause de l’ascite.
Rate. — La rate est grosse, percutable sur une étendue de 10 à 12 centimètres.
Appareil cireulatoire. — Le pouls bat à 98. Il est égal, régulier, petit.
Les vaisseaux n’ont rien d’anormal.
La pointe du cœur bat dans le quatrième espace, un peuen dedans du mamelon ; à la palpation, le choc du cœur est bien frappé.
Appareil pulmonaire. — Le malade ne tousse pas.
En arrière, submatité à la base droite, diminution du murmure vésiculaire, pas de râles.
Appareil urinaire. — Urines rares, transparentes, de coloration brune.
Pas d’albumine.
Pas de sucre.
Ho
Urobiline.
Chromogène.
13 mai. — L'œdème gagne la partie supérieure des jambes.
26 mai. — Depuis quelques jours, poussée de température.
Appareitrespiratoire. — En arrière, à droite, matité dans les deux tiers inférieurs, souffle tubaire, quelques râles souscrépitants ; à gauche, respiration un peu rude au sommet.
En avant, à gauche, murmure vésiculaire augmenté au sommet.
31 mai. — Ponction, 9 litres de liquide hémorragique. Le foie est noueux, abaïissé, hypertrophié, mais mobile.
Les nodosités du foie rappellent l'hépatite nodulaire.
Le bord inférieur est mousse.
Consistance accrue.
Une nodosité estsituée immédiatementderrière l’appendice xiphoïde, une autre au-dessous.
La rate est perceptible à la fin de l’expiration.
OBSERVATION II (Service de M. Gilbert.)
Cirrhose atrophique
Antécédents héréditaires. — Père mort à trente-six ans d'une affection cardiaque.
Mère bien portante, mais mélancolique. .
Sur cinq frères, trois sont morts en bas âge, un d’acci-
dent ; un seul est survivant et bien portant.
Ne
Antécédents personnels. — Edouard A..., âgé de quarante-six ans, typographe. Marié deux fois.
Sa première femme est morte en 1882 de tuberculose pulmonaire ; elle avait eu deux enfants, un fils mort de rougeole et une fille actuellement bien portante.
La deuxième femme est bien portante ; elle a une fille âgée de quinze ans, bien portante.
Soti père, sa mère, sa première fille sont de teint mat et de peau brune. :
N'a jamais été malade jusqu'à vingt ans, où il eut une blennorragie.
Vers 1890, à trente-cinq ans, le malade a un ictère qui dure une dizaine de jours mais qui ne l’oblige pas à s’aliter, Durant cette jaunisse, ses muqueuses et safpeau se colorent vivement, les selles étaient diarrhéiformes, très colorées. Il n'eut aucun trouble digestif autre, pas même de l’anorexie. Il eut à ce moment de violentes épistaxis,sans aucune autre hémorragie. |
Vers 1892, le malade, assez sobre jusque-là, se met à boire 3 à 4 litres de vin et du rhum. Il est atteint, bientôt après, de vives douleurs dans les flancs, plus souvent à droite qu’à gauche.
Vers 1898, les douleurs augmentent et ses téguments se colorent, il se décide à voir un médecin qui lui conseille le
e régime lacté. Le malade boit moins ; sans cesser complètement.
Etat actuel. — Le malade est de taille moyenne, assez musclé ; il. présente une teinte très foncée de la peau, plus accentuée encore au niveau des paupières. On trouve
quelques pustules d’acné sur le nez et les lombes, ainsi que
AT quelques nævi épars. On trouve plusieurs cicatrices brunes ; entre autres une provenant d’un vésicatoire mis dans l’enfance. Ongles en spatule donnant le doigt hippocratique.
Le système pileux estnormalement développé. On trouve la « chair de poule ». La calvitie commence.
Appareü digestif. — Boulimie ; douleurs lorsque Îles repas sont retardés. Ii boit actuellement 1 litre de vin et une absimthe. Il a de la somnolence après les repas. Les selles sont régulières, souvent en diarrhées, jamais décolorées. Son haleine est forte.
La langue est trémulante, saburrale.
Le foie et la rate paraissent volumineux. A la percussion, on trouve ‘également le foie abaïssé. 11 semble mesurer 18 centimètres sur la ligne médiane et 26 centimètres sur la ligne mamelonnaire. La consistance en est accrue, le bord est dur, maïs lisse. La pression, autrefois douioureuse, est indolore. Le foie est mobile avec la respiration.
La rate, très volumineuse, est dure. Elle déborde les. fausses côtes et mesure 16 centimètres sur of.
Tanya ni ascite, mi circulation collatérale, ni œdème, ni hémorroïides .
Appareil circulatoire. — Les bruits du cœur sont légèrement arythmiques.
Le pouls : 68.
La tension, 14,5.
Les artères ne sont point dures.
Appareil pulmonaire. — Le malade tousse un peu et expectore, du muco-pus en petitè quantité. On entend quelques râles sonores et des sous-crépitants fins à la base
| droite.
Appareil urinaire. — Les urines sont claires, assez abondantes, mais de taux variable d'un jour à l'autre, au moins durant un certain temps. Elles ne contiennent ni sucre, ni indican, ni albumine. On y rencontre de l'uro-hématine, de l'urobiline. Les réactions de Hay et de Gmelin sont négatives.
Système nerveux. — Tremblement éthylique.
Trémulation fibrillaire des lèvres durant que le malade parle.
Langue trémulante.
Crampes aux pieds et aux mollets.
Cauchemars professionnels.
‘Sensibilité et réflexes normaux
Le sérum est teinté.
On le met au régime lacté et on le purge au calomel.
re octobre. — Le malade est extrêmement déprimé, plongé dans une profonde torpeur.
Son teint est plus foncé.
La langue est sèche et l’haleine extrêmement fétide. Le malade se plaint de sécheresse de la bouche.
Le ventre ballonné, distendu, reste sonore
Constipation. Les selles demeurent colorées.
20 octobre. — Il s’est formé lentement un empâtement de la région sterno-cléido-mastoïdienne gauche. Cette tuméfaction est douloureuse, tendue, mais pas chaude.
On entend à Tauscultation des sibilances en avant, des gros râles en arrière et quelques sous-crépitants fins à la base droite.
Les urines deviennent rares ; elles renferment de l’indican
et de l’urobiline. Depuis le 9 jusqu’au 19 novembre, la courbe
des urines forme un tracé presque régulier ; puis l'oligurie augmente. Mort le 22 novembre.
Autopsie faite le 24 novembre 1902. — A l'ouverture de l'abdomen il s'écoule environ 15 litres de liquide ascitique, transparent, citrin, ne renfermant pas d’urobiline mais donnant la réaction de Gmelin.
Le foie a l'aspect clouté. IL est dur à la coupe. La paroi de la vésicule est dure et épaissie. 11 pèse 1.100 grammes La rate est volumineuse, pesant 305 grammes. Elle est le siège d’une périsplénite intense. Elle est dure à la coupe et elle présente une teinte muscade plus foncée que normalement. :
“Le pancréas, volumineux, est très ferme, longé en arrière par de nombreux ganglions. Il pèse 160 grammes.
L'estomac est très variqueux, surtout près du cardia, où l’on remarque trois érosions longitudinales.
Les reins, volumineux, pèsent, le droit 170 grammes, le gauche 180 grammes. |
Les poumons ne sont pas tuberculeux. La plèvre droite est très adhérente et épaissie au niveau du médiastin.
Le cœur normal pèse 370 grammes.
OBSERVATION lIIl.
(Service de M. Gilbert)
Cirrhose atrophique. — Isurie avec diurèse à peu près normale. — État plus mauvais correspondant aux crises d'isurie.
Antécèdents héréditaires. — Père mort subitement à
‘quatre-vingt-huit ans. Mère morte à soixante-dix ans d’un
cancer de l’estomac. Il a eu neuf frères et deux sœurs ; trois frères sont morts de maladies inconnues du malade. Il a huit enfants tous vivants et bien portants, de teint très jaune comme lui-mème. Ses parents et tous ses frères étaient également très bronzés.
Antécédents personnels. — Anatole B...; âgé de quarantecinq ans, mécanicien.
Lui-même est très pigmenté, surtout sur la face, les mains et les parties génitales. La place où ont été pratiquées ses ponctions est représentée par un point noir. Le malade affirme que son teint devient beaucoup plus foncé, durant les chaleurs. |
Sur son front sont visibles deux étoiles vasculaires, l'une grande, l’autre petite. La grande est proche de la ligne médiane, plus rapprochée des sourcils que des cheveux. Elle est formée au centre d’une élevure grosse comme une lentille et à la périphérie des petits vaisseaux rayonnent tout autour, constituant une zone moins foncée. Le tout a les dimensions d'une pièce de cinquante centimes. L'autre tumeur, située un peu à gauche de la ligne médiane, est la reproduction de la première en plus petit. La compression de ces tumeurs chasse le sang qui reparaît aussitôt ; elles sont le siège de battements et elles saignent abondamment quand le malade les écorche.
Il n'avait jamais été malade, il tousse depuis deux mois.
Etat actuel. — Le malade a maigri considérablement depuis trois semaines. Il a des sueurs nocturnes et est très affaibli. Il a sur le thorax des nævi. Il tousse beaucoup, expectore abondamment du muco-pus verdâtre.
Appareil respiratoire. — Dyspnée marquée, 4o inspi-
rations à la minute. Point de côté dans l hypocondre droit,
Aux deux sommets, râles sous-crépitantsassez gros avec un souffle tubaire inspiratoire dans la fosse sous-claviculaire gauche. En arrière, à droite, souffle pleurétique et murmure vésiculaire diminué à la base.
- Appareil digestif. — Lie malade a perdu l'appétit. La langue est saburrale. Matité dans les flancs de l'abdomen, sonorité au centre et son hydroaérique entre les deux zones. La matité varie avec les positions du malade. Le ventre est ballonné et tendu, sensible surtout dans la région sus-ombi- Hicale.
Le bord supérieur du foie remonte au quatrième espace et le rebord inférieur semble perçu bien au-dessous du rebord costal. he
Appareil circulatoire. — Cœur normal.
Tension artérielle, x6.
Pulsations, 88.
L’urine est peu abondante, foncée, jaune rouge, renfermant un peu d'albumine, du pigment rouge brun et de l’urobilme.
15 février. — Le liquide étant plus abondant et donnant la sensation de fluctuation, on fait une ponction qui permet de retirer 4 lit. 5oo de liquide séreux, jaune verdâtre, peu foncé. |
Peu après, il fait opérer ses tumeurs vasculaires de la face. \ ;
3 avril. — Nouvelle ponction de { lit. 5oo du même liquide.
Il présente à ce moment une période d'isurie typique, mais avec diurèse presque anormale ; d’autres phases sem-
blables avaient été constatées auparavant.
FE
Après cinq mois d'hôpital, le malade va à l’asile de Vincennes, le 12 mai, pour revenir à Broussais le 28 mai,
+ Les lésions pulmonaires sont les mêmes. De plus, il s'est formé un abeëès froid, au niveau de la huitième et de la neuvième côte à droite, se dirigeant vers l’aisselle. L'ascite est abondante et l'ombilic déplissé. Les urines sont plus abondantes, d'environ 1.200 grammes, mais avec de grandes irrégularités d'émission et nous avons pris divers exemples d’anisurie au cours de l’évolution de cette maladie.
5 juin. — Ponction de 5 litres de liquide ascitique.
1* juillet. — L’abcès est opéré en chirurgie. La cicatrisation semble complète à la fin du mois, mais il se fait une fistule qui nécessite une nouvelle intervention à la fin d'août.
23 août. — On note, à droite et en arrière, un amoindrissement considérable du murmure vésiculaire avec submatité correspondante. À gauche, au sommet, on entend des râles sous-crépitanis moyens avec un souflle expiratoire, de la pectoriloquie aphone et du retentissement de la toux.
L'état général se maintenait assez bon,lorsqueennovembre, la température s'élève progressivement à 39 degrés et plus. Le malade se plaint d’un point de côté à la base gauche, surtout pénible au moment de la toux quinteuse qui ne s'accompagne pas d’expectoration et détermine de l’insomnie. La diarrhée apparaît. .
En décembre, le volume du ventre augmente, l’ascite se reproduisant. Les lésions pulmonaires s’accentuent et la température en témoigne. Le point de côté gauche est toujours pénible à supporter.
10 janvier. — Paracenthèse qui donne issue à 5 litres de
liquide et soulage beaucoup le malade très dyspnéique. La
=) ON plaie thoracique est en bonne voie d'amélioration. L'état général s'aggrave.
: 20 janvier. — Brusquement et sans cause, le malade ressent une vive douleur intrathoracique, de l’angoisse et de la dyspnée intense. De semblables crises se reproduisent les 22 ét 28 janvier. La malade maigrit considérablement et
' perd ses forces ; il meurt le 3 février.
Autopsie.— Tous les organes sont fixés les uns aux autres par de fausses membranes.
Le foie présente de la périhépatite, trouvé sous la voûte diaphragmatique, pèse 1.080 grammes, de surface à aspect clouté, granité, dur.
La rate est dure, pèse 100 grammes, recouverte de fausses membranes.
Le pancréas, difficilement extirpé, pèse 120 grammes.
Les reins durs, rouges, se décortiquent ; le droit pèse 130 grammes ; le gauche pèse 120 grammes.
L’estomac est distendu, avec des veines variqueuses.
Le cœur est hypertrophié, surtout le ventricule gauche. Ontrouve des traces de péricardite ancienne.
Les poumons présentent des lésions de tuberculose plus ou moins avancées avec des adhérences de la plèvre et de la congestion passive des bases.
L'examen histologique du foie montre de la sclérose légère, diffuse et des tubercules disséminés, dont quelques-uns seulement renferment des cellules géantes typiques. Le tissu hépatique a perdu toute disposition lobulaire ; iln’y a pas de
dégénérescence graisseuse.
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