OBSERVATION PERSONNELLE

Il s’agit de M. R.. (Julien), âgé de soixante-trois ans, déménageur, se plaignant de troubles douloureux gastriques depuis avril 1942. Douleurs précoces, survenant deux heures environ après les repas et calmées par l’ingestion d’aliments. Un traitement par les alcalins amena une sédation temporaire des phénomènes douloureux.

En avril 1943, surviennent des vomissements, apparaissant par périodes, tenaces, hydriques, sans débris alimentaires ni sang. Un traitement par la Laristine fut alors institué, ce qui amena une nette amélioration.

En juillet 1943, le malade est passé à la radiographie, et

on diagnostique un ulcère sous-cardiaque. Son médecin traitant

lui fait alors des séries d’histamine, ce qui amène une sédation totale des troubles durant deux mois, août et septembre.

Mais, en octobre, les douleurs réapparaissent avec le même horaire qu’autrefois, plus tenaces cependant et moins bien calmées par les alcalins et l’ingestion d’aliments.

Devant la violence et la répétition des crises, le malade entre alors à l’hôpital, le 8 janvier 1944, dans le Service de M. le Professeur Jeanneney.

Au point de vue des antécédents, on ne note qu’un certain degré d’éthylisme, le malade absorbant environ quatre litres de vin par jour.

. A l'examen, on se trouve en présence d’un homme assez amaigri, ayant néanmoins conservé l’appétit. Il n’y a plus de vomissements. Par contre, il existe toujours des douleurs violentes, précoces, survenant deux heures après les repas, siégeant dans le creux épigastrique et s’irradiant au rachis et

à l'épaule droite.

poor

Pas d’hématémèse, ni de mœlena, en aucun moment.

A la palpation, on réveille une légère douleur au niveau de la région épigastrique.

La radiographie montre la présence d’un volumineux ulcère sous-cardiaque.

On discute alors l'opportunité d’une intervention chirurgicale, mais étant donné le siège extrêmement élevé des lésions et devant le mauvais état général du malade, âgé de soixantetrois ans, bronchitique chronique et dont le myocarde paraît déficient (bruits du cœur assourdis, arythmie, hépatomégalie, œdème des membres inférieurs), on décide de différer l’intervention, et M. R.. est renvoyé chez lui avec un traitement médical.

Mais le malade continue à souffrir et, de guerre lasse, revient dans le service le 20 juin 1944, II n’a pas été soulagé par 14 deuxième cure de Laristine, et réclame l'opération malgré les aléas qu’elle comporte et dont on l’a averti.

Devant cette insistance et devant l'impossibilité de mettre en œuvre un autre traitement médical, tel que, par exemple, la Ferriscorbone, momentanément introuvable, on se décide enfin à opérer et on part avec l'intention de faire une gastrectomie totale.

Opération le 28 juin 1944, pratiquée par M. le Professeur agrégé Magendie. Aide : Mauget.

Rachi-anesthésie à la percaïne (14 em®). Méthode rapide sans Scophédal préalable, corrigée par un pressyl.

Le malade se plaint, pendant une grande partie de l’opération, de son épaule (diaphragme ?).

Laparotomie médiane remontant derrière le bord gauche de l’appendice xyphoïde, ce qui donne un jour considérable, Il s’agit d’un ulcère perforé, bouché, dans la partie supérieure du pancréas. On fait une gastrectomie totale, suivant le procédé Duval-Lefèvre, qu’on suit de point en point, sauf pour la fixation de l’æœsophage par pince qu’on estime inutile et dangereuse. L’œsophage est maintenu par trois pinces de Chaput qui empêchent sa rétraction. Longueur de l’æœsophage sous-diaphragmatique : 3 cm. On termine par une jéjunojéjunostomie sous-mésocolique à la suture. Anastomoses satisfaisantes,

re

Drainage de sécurité : 4,50 g. de sulfamides dans le péritoine. Fermeture à la soie perdue.

Suites opératoires: — Le malade n’est pas du tout shocké. On ne fait pas de tubage postopératoire. On se contente de faire boire le malade avec un canard, pour éviter l’ingestion d'air, et par petites quantités à la fois (une gorgée d’eau toutes les heures).

Toni-cardiaques matin et soir.

Quelques râles de bronchite et une légère élévation thermique du second au quatrième jour.

Soludagénan - Ouabaïne, par la bouche.

En aucun moment l’état du malade n’a donné la moindre inquiétude,

Premier lever, le huitième jour.

Ablation des points le treizième jour.

L'alimentation du malade est faite à la cuiller, à partir du sixième jour, et on augmente progressivement les quantités et la consistance des bouillies.

Quand le malade ingère 200 g. environ à la fois, il éprouve une sensation de constriction épigastrique, perçoit un gargouillement et a presque aussitôt une émission de gaz. Mais, tout de suite après, il éprouve le besoin de prendre de nouveau.

Malgré une alimentation à peu près normale en quantité, le malade maigrit manifestement. :

On commence, à partir du dixième jour, à le suralimenter.

Les selles du malade sont moulées et ne surviennent que tous les deux jours.

En juillet 1944, il présente une petite complication pulmonaire avec réaction de condensation de la base gauche. Température à 39°. Sulfamides.

Quelques jours après, un peu de pus sourd au niveau de la paroi et la température tombe, en même temps que les symptômes pulmonaires disparaissent. (Il s’est agi, vraisemblablement, d’un petit abcès résiduel autour des sutures, qui s’est éliminé spontanément.)

Le 23 juillet, le malade présente un œdème du membre inférieur gauche, sans fièvre ni élévation anormale du pouls. On pense à une poussée de phlébite légère et l’on immobilise pendant quinze jours seulement,

one

Quelques troubles dysphagiques et un peu de diarrhée se produisent fin juillet. Puis tout rentre dans l’ordre.

Au mois d’août, on constate que le malade engraisse progressivement, mais il présente une sensation désagréable de faim très marquée, qui se produit souvent dans la journée et l’oblige à faire des repas plus fréquents que normalement, en particulier uñ repas à 5 heures du matin.

Le 5 novembre 1944, le malade quitte le service en excellent état général et local. Nous avons eu de ses nouvelles très récemment : il mène une vie normale et ne présente aucun trouble particulier.

Au point de vue sanguin : Un premier examen a été pratiqué en janvier 1944, lors du premier séjour du malade à l'hôpital. Il a été trouvé, à cette époque :

Hématiésé:." SM eee Par 4.270.000 ÉÉUCOCYLES MEN ER RARES 9.600 Hémoglobine rit; TRE A2 85 p. 100

La formule hémo-leucocytaire était normale.

Nous manquons malheureusement d'examens pour les jours qui précèdent l’opération. Le premier que nous ayons depuis date du 11 juillet 1944, c’est-à-dire quinze jours après l’opération. On trouve alors :

HÉMALENN EE Vin RONAEE CUS 3.780.000 LECOCYIESU ET EURE Re 8.000 FémoOgIo EN eE eer E EN OU 80 p. 100

Formule normale.

Le 1” août 1944, un peu plus d’un mois après l'intervention, le taux des hématies a encore diminué :

Hém'aties té SL Pme SR 3.390.000 Lencocyles ere MURS 3.800 HémOSlobIne PACA EN RES 70 p. 100 Formule normale. On note une légère anisocytose. Hématies réticulo-filamenteuses : 0,55 par champ, en

moyenne (oculaire n° 7).

Le 7 août, le nombre des globules rouges commence a remonter, Ce qui coïncide avec une augmentation du nombre des hématies réticulo-filamenteuses :

MeHAeS SAR LAC CERN 3.480.000 HeUCOCYteS ie Nr Lu deals AE 4,400 Hémoslobine lien en nt 70 p. 100

On note toujours une légère anisocytose, avec un peu de poïkilocytose. Pas de normoblastes.

Hématies réticulo-filamenteuses : 4,2 en moyenne par champ.

Le 14 septembre 1944, soit près de trois mois après l’opération, le taux des hématies est toujours en hausse :

COR LES AUS TO PERTE AR 3.720.000 MOUCOCVÉCS DA PT es Te eo 7.200 Hémoslohines ui au NO Di O0.

En résumé, nous voyons que notre malade, dans le premier mois qui suivit l'intervention, fit une anémie moyenne, hypochrome. Puis il se produisit une réaction spontanée, marquée par une crise réticulo-filamenteuse, avec une augmentation sensible du nombre des globules rouges. Le taux de l’hémoglobine, qui avait baissé, remonta lui aussi, mais moins rapidement que le chiffre des héma-

ties, si bien que nous ne trouvons plus, trois mois après

l'opération, qu’une anémie du type normochrome, légère. Nous avons pratiqué enfin une mesure de la réserve alcaline de ce malade, au Laboratoire de biologie de l'Hôpital Saint-André. Elle nous a donné un chiffre de CO, total égal à 72,15, c’est-à-dire légèrement augmenté puisque le taux normal varie de 55 à 65. Mais cette augmentation est trop minime pour la qualifier de pathologique, si bien que nous pouvons conclure, comme Beaufils pour ses malades, que la réserve alcaline de M. R.. n’a pas été perturbée par la

gastrectomie totale.