DIAGNOSTIC

Le scotome scintillant a des caractères tellement tranchés qu’il nous semble difficile de le confondre avec aucune autre affection; cette confusion est cependant possible, surtout au début de l’affection, lorsqu’elle n’est pas encore constituée et que l’on ne connaît pas les antécédents du sujet qui en est atteint. Ainsi un individu viendra nous consulter pour la première fois, pour des troubles oculaires dont il souffre accompagnés de violentes douleurs préorbitaires, de cécité, de photopsie et de vomissements, et nous serons très porté à croire qu’il s’agit des accidents glaucomateux qu’il faudra combattre activement; un examen des antécédents du malade et de l’état de l’œil souffrant viendra nous mettre facilement sur la voie du diagnostic, il nous sera, en effet, toujours facile de savoir si l’individu est un migraineux ou un dispeptique et s’il en était ainsi, s’il est à l’époque de sa migraine ou au lendemain d’un écart de régime. Ces premiers renseignements obtenus nous passerons à l|examen de l’œil qui don- Baralt. 6

nera des résultats négatifs dans le cas de migraine ophtalmique, bien au contraire de ce qui arrivera dans le cas de glaucome, où l’injection du cercle périkératique pouvant arriver jusqu’au chémosis l’aspëct chagriné de la cornée et son anesthésie, la diminution de là chambre antérieure par projection de l’iris et du cristallin en avant et la dureté caractéristique de l’œil, touà signes témoignant d’une augmentation de pression intra-oculaire, revendiqueront pour le glaucome les autres symptômes de cécité, photopsie, douleurs préorbitaires et vomissements - constatés auparavant. Si nous ajoutons à tous ces signes les signes ophthalmoscopiques propres au glaucome, la forme de l’irisation qui se produit sous forme de cercles lumineux, rouges à la périphérie et blancs au centre, autour de là flamme d’une bougie et en forme de zigzags vibrants dans le scotome scintillant; la diminution de l’acuité visuelle ou sa perte rapide dans le glaucome et son intégrité dans le scotome scintillant malgré de longues années de souffrance. Nous admettrons que s’il nous était permis de* penser au glaucome avant d’avoir pratiqué l’examen de l’œil, une fois cet examen pratiqué, le doute n’est plus admissible.

- Il y a aussi une autre variété de choroïdite avec laquelle le diagnostic différentiel du scotome scintillant peut présenter une certaine difficulté. Je veux parler de la choroïdite 'syphilitique : le malade atteint de cette affection présente, en effet, des signés fonctionnels d’une certaine ressemblance avec ceux de l’amaurose partielle : même brouillard enveloppant les objets, même sensation lumineuse en forme de cercles, d’étincelles et de zigzags. Le brouillard présente cependant dans ,, les deux affections

des caractères bien tranchés; dans la cboroïdite syphilitique le brouillard est léger et le malade perçoit comme une gaze placée devant les objets et excessivement remuante, sur cette gaze il y a des points noirs semés çà et là et qui participent au mouvement- Si l’on pratique alors l’examen ophthalmoscopique, on constate dans le plus grand nombre des cas des filaments nombreux dans le corps vitré formant un nuage léger comparé à une toile d’araignée qui se déplace dans fous les sens, suivant le mouvement de l’œil.

Ces flocons du corps vitré rendent parfaitement compte d brouillard léger et remuant que le malade atteint de choroïdite syphilitique .perçoit devant les objets.

Le brouillard du scotome scintillant n’a pas ces caractères; c’est une sorte de nuage qui enveloppe les contours des objets, qui semblent s’y perdre; cette disposition du brouillard donne aux obj ets fixés des dimensions, quelquefois plus grandes,- quelquefois plus petites, qu’ils n’ont pas en réalité. Il n’est pas non plus remuant. En outre, le brouillard du scotome scintillant se dissipe rapidement pour donner lieu au scintillement, bien autrement de ce qui arrive dans la choroïdite syphilitique, où en conséquence de l’état d’irritation où se trouve la rétine, le malade voit constamment des zigzags et des cercles lumineux-

La photophobie intense qui accompagne la choroïdite syphilitique témoigne encore de cet état d’irritation delà rétine ; ainsi, on voit les malades qui en sont atteints, rester complètement aveugles pendant quelques minutes lorsqu’on les fait passer d’un endroit obscur à un autre fortement éclairé. La photophobie n’existe pas à ce degré

~ dans le scotome scintillant, la lumière gone un peu le malade, mais il peut la supporter facilement, et que le malade soit dans l’obscurité ou en pleine lumière, les paupières fermées ou ouvertes, l’attaque de scotome suit son cours sans en être modifié, pour se terminer dans peu de cemps.

On le voit, la ressemblance entre les deux affections n’est qu’apparente, et si les différences indiquées dans les signes fonctionnels des deux affections ne suffisaient pas à établir le diagnostic différentiel, l’examen des antécédents du malade et l’exploration ophthalmoscopiques enlèveront tous les doutes.

Je signalerai aussi, comme cause possible d’erreur, dans le diagnostic duscoteme scintillant, certains troubles visuels qui accompagnent souvent les affections des voies lacrymales, telles que la photophobie, la photopsie, les mouches volantes, etc. Elles tiennent toutes à la même cause, à l’irritation de l’œil, produite par l’accumtdation des larmes sur les bords des paupières, résultant de l’obstacle plus ou moins complét apporté par l’effet de l’affection lacrymale à son libre passage dans le canal nasal.

Cette irritation incessante rend l’œil sensible à l’action de la lumière, et de là, la photophobie ; dans d’autres circonstances, les fibres musculaires des paupières irritées, seront prises de spasmes et sa contraction brusque, refoulant les divers milieux de l’œil qui iront comprimer la rétine sera, une cause de photopsie. Le malade verra alors des étincelles, des cercles lumineux, etc.

'D’autres fois, les larmes accumulées sur les bords

libres des paupières jouant le rôle de prisme décomposant la lumière, feront voir au malade des arcs-en-ciel ou des cercles colorés; cette même accumulation des larmes peut être cause de la desquamation épithéliale de la conjonctive et le malade verra alors non plus des étincelles, ni des cercles colorés, mais une multitude de petits points noirs appelés mouches volantes, et qui ne sont pas autre chose que les cellules épithéliales et des petits grains de fine poussière suspendus dans les larmes. Un examen attentif des points lacrymaux, mettra facilement les praticiens sur la voie du diagnostic.

Serai-je obligé d’indiquer aussi parmi les troubles oculaires comme cause possible d’erreur, les mouches volantes physiologiques, affectant la forme de gouttelettes claires, des colliers de perles, des points noirs, etc., qui tourmentent les yeux des personnes adonnées à un travail assidu, tel que la gravure, etc., et qui disparaissent par le clignement des paupières.

Ces mouches sont constamment en mouvement, et ne sont pas visibles la nuit, et lorsqu’on les fixe, on voit qu’elles se perdent vers le champ inférieur visuel pour reparaître dans le champ supérieur, pour reparaître quelques instants après ; ce double caractère de n’être aperçues que le j our et d’être remuantes, me semblent un bon signe différentiel.

En dehors dès affections que nous venons de passer en revue, divers troubles cérébraux et stomacaux s’accompagnant de sensations lumineuses, peuvent être confondus avec l’amaurose partielle. Je citerai en premier lieu, l’anémie cérébrale. Le diagnostic différentiel est ici d’autant

plus important, que le scotome scintillant s’accompagnant quelquefois des phénomènes d’anémie cérébrale, peu laisser passer inaperçu cette affection qui est grave et de conséquences fâcheuses pour le malade; l’intensité : des phénomènes communs aux deux affections, telles que: la sensation de vide, la défaillance, les nausées, le brouillard qui ohscurcit le champ visuel, et les circonstances dans lesquelles ces phénomènes se produisent, serviront au diagnostic;, ainsi, dans le scotome scintillant, lorsque ces troublent existent, ils sont passagers et se. dissipent rapidement pour donner lieu à l’obscurcissement et au scintillement caractérisques de l’affection. Ils apparaissent en pleine santé. .

Dans l’anémie cérébrale, ces phénomènes sont plus intenses et ils sont toujours la conséquence des hémorrhagies graves, des pertes excessives, des affections organiques du cœur.

La congestion cérébrale produit des phénomènes très analogues à ceux de l’anémie. Les phénomènes généraux accompagnant cette affection, et l’hallucination et le délire dans les cas graves, suffirent à établir le diagnostic.

Parmi les affections stomacales avec lesquelles le scotome scintillant peut être confondu j’en citerai une qui lui ressemble à s’y méprendre, c’est le vertigo a stomaco lseso. . j ' .

On siat en quoi consiste cette affection. Trousseau l : a décrite de la façon suivante :

« Ce sont ffesj étourdissements, un sentiment de vide, de vague dans la tête, ou bien il , semble au malade que, ses tempes soient violemment étreintes par un cercle de

fer. Tantôt il éprouve une sensation de froid glacial; les uns nous racontent qu’ils ont un brouillard devant les yeux, que les objets qu’ils regardent sont colorés de diverses nuances bientôt confondues ; d’autres ont comme une grande roue noire qui se meut devant eux avec une excessive rapidité.

« Mais la forme que vous rencontrerez le plus ordinairement est celle qui a reçu l’épitbète deGyrosa : quand l’individu est debout, tout tçurne autour de lui ; il est obligé de fermer les yeux et de. se tenir dans la plus complète immobilité, car ij sent ses jambes, vaciller et fléchir sous lui, il va tomber et tombe même quelquefois^ si il est couché, il croît voir son lit tourner suivant un axe qui le traverserait de la tête aux pieds, ou c’est lui même qui se, voit entraîné dans ce mouvement de rotation. » . .

Trousseau lie cette affection aux troubles gastriques et il la considère comme le résultat d’une action réflexe de la circulation cérébrale ayant sa cause d’incitation dans l’estomac.

Le trouble vaso-moteur qui produit le scotome scintillant d’origine stomacale n’est pas porté à un si haut degré, et si nous voulons nous souvenir des observations inscrites au chapitre des symptômes, nous y trouverons à peine le brouillard, le sentiment de vide, et le mal de tête. Le vertige, tel qu’il a été décrit par Trousseau, y manque ainsi que la sensation de froid glacial et les violentes douleurs d’estomac exagérés à la pression de la main sur le creux hypogastrique, témoignant d’un état dispeptique chronique de l’organe, état qui manque dans

le scotome scintillant, dans lequel nous ne trouvons qu’un trouble accidentel des fonctions digestives, comme étant la cause du trouble réflexe qui le détermine.

Je crois avoir parlé de toutes les affections qui ressemblent de près ou de loin au scotome scintillant, et, pour terminer ce ^chapitre, je dirai que, bien au contraire de Forster, je considère cette affection comme un trouble vaso-moteur passager, jamais symptomatique des tumeurs cérébrales. Forster n’a, pour appuyer sa manière de voir, que le cas de Wollaston doiït nous avons parlé au chapitre de l’bistorique de ce travail, et qui présenta à l’autopsie une tumeur avoisinant la bandelette optique droite. Je ferai remarquer ici, que Wollaston eut dans sa vie deux attaques d’hémiopie latérale sans scintillement et à des intervalles très éloignés; dans la première attaque, l’hé— miopie était relative à la moitié gauche des objets, et dans la seconde elle portait sur la moitié droite.

Dianoux a de la peine à croire que cette tumeur ait eu une évolution si lente. Ses observations personnelles, portant sur plus de 30 malades, atteints de tumeurs cérébrales, et chez lesquels il n’a jamais rencontré le scotome scintillant, lui font croire que cette affection doit être classée parmi les névroses dites essentielles.

Quant à moi, je le répété, je considère le scotome scintillant comme un trouble vaso-moteur passager avant pou# cause principale la migraine et les souffrances de l’estomac et de l’intestin.