PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Une fois que nous connaissons les symptômes, la darée, la marche et la terminaison du scotome scintillant

(1) Supplément au traité des maladies des yeux de Mackenzie.

nous pouvons maintenant étudier quelle est sa nature et quel est son siège; l’étiologie, le diagnostic et le traitement devant découler des données de la physiologie pathologique.

S’il m’était permis de donner mon opinion sur la pathogénie du scotome scintillant, je dirai que je range cette affection parmi les troubles oculaires d’origine réflexe.

Cette affection aurait pour causes principales les troubles de la digestion stomacale et intestinale et surtout la migraine, son siège serait l’appareil optique et la rétine. Ce n’est pas ici le lieu de faire l’étude du phénomène réflexe en général.

Je rappelerai cependant pour établir sa réalité, l’expérience de Brown-S équard et Tholozan (1). Ces deux expérimentateurs ont constaté qu’en plongeant une main dans l’eau froide il se produisait par action réflexe une contraction des vaisseaux capillaires et le refroidissement de la main opposée. Appuyé sur cette expérience nous sommes en droit de nous demander s’il né se produit pas quelque chose d’analogue sur les vaisseaux de la rétine lors d’une irritation de voisinage ou éloignée, mais pouvant se transmettre jusqu’aux vaisseaux rétiniens.

L’expérience de chaque jour vient à chaque pas nous démontrer l’exactitude de ce raisonnement et pour ne pas m’engager dans une longue discussion, qu’il me soit

(1) Recherches expérimentales sur quelques-uns des effets du froid sur l’homme. '(Mémoire lu à la Société de biologie» 1851,;par Tholozan.)

simplement permis de rappeler certains faits de la pathologie courante.

Un individu se blesse l’œil droit, par exemple, et une ophthalmie se déclare sur l’œil gauche.

Il j a peu de jours seulement que je fus appelé auprès d’un jeune malade atteint d’un embarras gastrique léger. Mon attention fut tout d’abord attirée par l’état de son ■ œil gauche qui était excessivement rouge et larmoyant; le malade venait à ce qu’il paraît de se contusionnerl’œil en remuant dans son lit. Voilà le récit qui m’a été fait. Il n’y avait aucun symptôme à remarquer du coté de l’autre œil qui était parfaitement sain ; cependant quelques minutes après il était devenu aussi rouge et aussi larmoyant que l’œil contusionné. Le lendemain tout avait disparu spontanément.

Les affections de la cornée sont très souvent le point de départ des iritis et irido-choroïdites graves. L’irritation des nerfs de la cornée se réfléchit dans ces cas sur les nerfs vaso-moteurs des parties profondes de l’œil, et des ophthalmies internes se produisent.

La carie dentaire, si nous nous éloignons maintenant de l’œil, peut aussi donner lieu à des troubles visuels. M. Hancock cite deux cas d’amaurose survenus sans symptôme propre presque subitement, suivis de guérison •complète à la suite de l’extraction des dents malades ; un des malades avait retrouvé la vision le soir même de l’extraction.

La présence de vers dans le canal intestinal est la

(1) Lancet, 1859, t. I 0r , p. 80.

cause fréquente de troubles visuels chez les enfants : un vermifuge en fait prompte justice.

Les douleurs, enfin, causées par les névralgies de la cinquième paire sont une cause fréquente d’irritation pour les nerfs vaso-moteurs ; irritation qui se traduit quand il s’agit. de parties superficielles,par la rougeur on la. pâleur du côté de la face correspondante à, jla névralgie* l’augmentation ou la diminution dans. la sécrétion, des larmes,, de la salive et. de la. sueur ,; et quand il s’agit desparties profondes, par l’anémie ou la congestion de la rétine ; Mais je n’ai pas besoin de m’appesantir davantage, sur des faits qui p euvent être constatés tous, les jours.

Ils démontrent, parfaitement l’existence des troubles oculaires d’origine réflexe...

Rationnellement, le scotome scintillant peut-il être • compté dans le nombre. ? ...... ,

Je le - crois et il me semble que dans l’état actuel de la ; science à son égard, il serait difficile d’expliquer autrement son existence isolée à part de la, migraine et sa présence fréquente parmi les symptômes de cette névrose.

Les. observations publiées du scotome 'scintillant, sont de nature à me confirmer dans cette manière de voir et . si cela ne, suffisait pas je rappellerai, si l’on veut se souvenir de mon observation, qu’il est presque dans mon pouvoir de produir e réfiexement chez moi. une attaque de scotome. Ainsi, l’attaque que j’ai souffert le 20 février,je l’ai produite à volonté, cherchant à m’éclairer sur certains points, pour ep donner la description.

& Voi ci ce que j’ai fait : j’ai tout d’abord déjeuné copieusement et une heure et demie après, calculant que la

digestion stomacale était alors en pleine activité, j’ai pris une tasse de lait très chaud et six capsules d’huile de foie de morne créosotée de Fournier, que je prends ordinairement à l’heure des repas ; quelques minutes après la digestion était interrompue et le scotome scintillant se manifestait tel que je l’ai décrit au chapitre des symptômes de ce travail et tel qu’il se présente le plus souvent. Cette expérience, je l’ai répétée plusieurs fois et je suis tellement convaincu de l’influence d’une digestion difficile sur son apparition, que je me .gardais bien d’y apporter obstacle lorsque j’avais besoin, .comme dans les jours d’examens, de la lucidité de mon esprit.

Parry et. .Fûthergill considéraient aussi, le scotome scintillantcomme lié aux troubles de la’ digestion.

Cherchant à me rendre compte du mécanisme par lequel se produit le scotome scintillant d’origine réflexe, intestinal ou-stomacal, je finis par admettre que c’est par l’intermédiaire de la moelle que l’irritation se transmet jusqu’aux vaisseaux de l’appareil optique.

Les Cas observés par Rouget, Brown-Séquard et autres observateurs, des lésions gravés de la cornée ét du globe oculaire à la suite de lésions traumatiques de la moelle, et les cas que nous observons tous les jours d’amblyopic et autres troublés visuels Tors de la sclérosé des cordons postérieurs de la moelle, m’autorisent à croire que dans les cas de souffrances de l’estomac on de l’intestin, l’irritation dés nerfs de ces organes appartenant au pneumo-gastrique et au grand sympathique se transmet aux centres médullaires , pour être réfléchie sous

forme d’incitation vaso-motrice jusqu’aux vaisseaux optiques.

Telle est la théorie que j’adopte pour expliquer le scotome scintillant lié aux troubles de la digestion.

Le mécanisme serait à peu près le même pour le scotome scintillant accompagnant l’accès de migraine, seulement, l’irritation au lieu de partir de l’intestin pour se réfléchir par l’intermédiaire des centres moteurs de la moelle jusqu’aux vaisseaux de l’appareil optique, partirait du cordon cervical du grand sympathique ou du centre cilio-spinal pour déterminer en même temps que la scotome scintillant, les divers troubles vaso-moteurs qui caractérisent l’accès de migraine.

Cette irritation qui détermine tant de troubles vasomoteurs pendant l’accès de migraine est-elle primitive ou secondaire? C’est à dire naît-elle dans le cordon svmpa- . thique lui-même ou dans le centre cilio-spinal ; ou est-elle produite secondairement par une névralgie du trijumeau?

Les deux théories peuvent se soutenir ; mais que ce soit affection propre, comme je le pense, ou irritation des filets vaso-moteurs produite par la névralgie du trijumeau comme le pense M. Galezowsky, les troubles apportés à la circulation des divers organes de l’appareil optique seraient toujours les mêmes. Il s’agirait ou bien d’une contraction des vaisseaux produisant l’anémie, ou d’une dilatation produisant au contraire la congestion.

yC Le scotome scintillant serait produit par la contraction / des vaisseaux de la rétine, à croire Quaglino, Mollendorff a cependant constaté sa dilatation dans un cas de i migraine.

Il est vrai que d’autres observateurs tels que Forster et Dianoüx n’ont rien constaté ; mais si nous supposons que lé trouble vaso-moteur qui produit le scotome peut porter ou sur les organes centraux de la vision, tubercules quadrijumeaux, corps genouillés et chiasma; ou sur les parties périphériques rétine et nerf optique, nous allons pouvoir nous expliquer d’un côté, l’apparente contradiction de l’examen ophthalmoscopique et certains points relatifs à la forme et au siège du trouble visuel qui constituent le scotome. Ainsi lorsque le trouble vaso-moteur portera sur les organes centraux de la vision, l’examen ophthalmoscopique sera nul et l’attaque pourra être accompagnée de changements dans la pression intra-encéphalique, traduite par la sensation de vide, l’embarras de la parole, la perte de la mémoire, etc., remarqués quelquefois pendant l’attaque de scotome scintillant.

La forme hémiopique pourra alors être facilement expliquée en supposant que le trouble soit porté sur l’une des bandelettes optiques, si pour le contraire il s’agit d’un trouble vaso-moteur superficiel, l’examen ophthalmoscopique donnera des résultats et les symptômes généraux manqueront.

Lorsque le chiasma sera la partie intéressée, le scotome aura lieu sur les deux yeux à la fois et restera enfin limité à l’œil droit ou à l’œil gauche, selon que les parties intéressées soient le nerf optique et la rétine droite ou le nerf optique et la rétine gauche.

Dianoux considère le scotome scintillant comme ayant pour siège exclusif l’appareil conducteur des impressions lumineuses, il n’admet pas ainsi que le scotome scintil-

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lant puisse être un phénomène rétinien comme le veut Brewster. Je crois que pour être dans le vrai, il faut admettre que le scotome scintillant peut avoir aussi pour siège la rétine, je vais essayer de le démontrer :

Deux éléments principaux constituent le scotome scintillant, le scotome d’abord dans lequel il me semble voir un phénomène d’anesthésie et le scintillement, phénomène, d’hyperesthésie sans doute.

Aussi bien la rétine que l’appareil optique peuvent être le siège de ces 1 deux phénomènes. Et pour laisser-tout d’abord établi que T excitation de la rétine donne lieu à des sensations lumineuses au même degré et avec les mêmes caractères que l’excitation du nerf optique, je rappellerai ici 1* expérience: de Mageüdie qui i constata un jour, ayant piqué le fond de l’œil avec une aiguille à cataracte chez un individu * l’absence des douleurs à cette piqûre et la production d’une sensation lumineuse accusées par le malade, phénomène constaté aussi lors de la section du nerf optique. La perte de la sensibilité rétinienne entraîne la cécité totalè ou partielle, selon les degrés de eette perte, son excitation donne lieu à des sensations lumineuses. Les causes de la perte de cette sensibilité sont les lésions centrales et celles du nerf optique, ainsi que certaines névroses, telle que l’hystériè par exemple, et comme cause de.son excitation nous citerons tous les phénomènes capables d’augmenter la pression intraoculaire; ainsi la congestion cérébrale et rétinienne, les vomissements, les efforts, les coups et les, pressions sur l’œil en sont souvent des causes. La, recherche des phospbènes lorsqu’on explore la sensibilité rétinienne, n’est

pas fondée sur un autre principe, eh bien le scotome scintillant peut être considéré à plus d’un titre comme un phosphèné d’une nature particulière. Nous savons en effet que dans le phosphèné existe une zone centrale obscure d’anesthésie déterminée par la pression et une zone périphérique lumineuse déterminée par une excitation, là où la pression n’a pas été suffisante pour-interrompre l’action nerveuse ; le tout affectant la forme de l’objet comprimant. Que. l’on donne à ce tout la forme de zigzags lumineux et vibrants et on aura une attaque de scotome. o Mais où trouver des corps ayant la forme des vaisseaux de la rétine et surtout comment animer ces corps de battements capables de produire par son intermittence; des alternatives rapides d’anesthésie et d’hvperesthésie nerveuses ? Je trouve donc dans la rétine ce qu’il faut pour produire une attaque simple de scotome scintillant, la forme hemiopique de l’affection, son existence dans les deux yeux à la fois ou dans un seul œil, son siège à l’angle interne d’un œil, à l’angle externe de l’autre, son double caractère enfin de pouvoir se présenter, comme maladie indépendante de ta migraine ou comme une des faces de l’accès de migraine, m’ont fait admettre pour expliquer sa nature la théorie exposée et lui assigner pour siège l’appareil optique, y compris la rétine.

Je ne voudrais pas terminer ce chapitre sans parler de l’expérience que M. Dianoux a faite dernièrement et qu’il a eu la bonté de me communiquer ; qu’il reçoive ici l’expression de mes remerciements.

Que l’on se soumette, me dit-il, à des inhalations de chloroforme dans une chambre obscure, ce que j’ai fait

plusieurs fois; au bout d’un temps très court pour moi, surviennent des sensations auditives d’une intensité croissante (bruit de sifflet, bruit de moulin), puis apparaissent brusquement dans le champ de la vision des phantasmes coloriés dont l’ensemble représente un cercle autour du point de fixation, ce cercle s’agrandit peu à peu jusqu’à remplir tout le champ visuel.

Il est formé d’une infinité de losanges dont le grand axe y est parallèle aux rayons du cercle; la coloration de ces losanges géométriquement semblables les uns aux autres | est extrêmement vive et variée, faible au début elle devient | rapidement éblouissante. Ces figures exécutent une série ; de mouvements qui m’ont semblé en somme se réduire à deux principaux, un mouvement de contraction et d’expansion alternatif des losanges, un mouvement giratoire dé l’ensemble du cercle coloré ;/JLes mouvement de contraction et de dilatation des losânges les plus faciles à analyser 1 ne m’ont pas semblé se répéter plus de dix fois par seconde, chiffre qui par parenthèse est en rapport sin- | gulier avec l’intervalle minimum nécessaire pour que deux sensations consécutives puissent être perçues isolément par la rétine.

Or, qu’elle est l’explication de ces phénomènes? Elle est bien simple, le sang chargé de chloroforme irrite l’ensemble de l’encéphale et les terminaisons centrales du nerf optique, qui répond par la sensation subjective de l’irritation des terminaisons périphériques en totalité, comme toutes les fois que l’on irrite mécaniquement un tronc nerveux à son origine. Malheureusement, ici, tout l’encéphale se trouvant irrité® jil résulte bientôt des conceptions déli-

rantes quiempêchent l’analyse plus prolongée des sensations visuelles et avertissent l’expérimentateur qu’il doit s’arrêter.

Or, si nous rapprochons du scotome scintillant ce que j’appelle ici le scintillement chloroformique, nous voyons une affinité étroite d’une part, de l’autre des différences très tranchées, mêmes sensations lumineuses, mais dans le scintillement chloroformique la forme géométrique des images, qui rappelle une vue d’ensemble de la couche des cônes et des bâtonnets de la rétine qui sembleraient ici devenir lumineux et énormément amplifiés, l’uniformité de T éclaircissement, la forme absolument circulaire et la manifestation sur les deux yeux à la fois, indiquent à n’en pouvoir douter et pour d’autres raisons, le doute n’est pas possible, une excitation centrale.

Or, dans le scotome le scintillement est hémiopique et i aucune sentation subjective n’est perçue, preuve du siège j limité à l’appareil de la vision seule et à une seule bandelette dans la grande majorité des cas.

Dans le scotome scintillant, l’anémie du nerf est com- | plète et la preuve est,- qu’il y a cécité dans toute l’étendue ! du scotome dans le scintillement chloroformique, la vision I se rétablit aussitôt qu’on ouvre les yeux, à peine perçoit- t ou encore une sorte de fourmillement.

C’est que dans le scotome, l’anémie peut aller jusqu’à \ supprimer la conductibilité du nerf, tandis que pour qu’un ! semblable effet eût lieu par un agent agissant sur tout l’en- 1 eéphale, il faudrait la cessation des fonctions de l’encé- j phale lui—même.

J’en conclus donc que cette expérience affirme, aussi, le siège du scotome sur l’appareil conducteur.

Vous ferez de ces considérations jetées au courant de la plume ce^ que bon vous semblera, j’ai l’intention de lui donner plus tard une forme plus étendue, et d’en faire le., siyet d’un travail.

J’ai répété l’expérienGe de M. Dianoux, et j’ai pu constater par moi-même combien est exacte la description qu’il fait des sensations visuelles qu’on éprouve pendant que l’on est soumis à l’inhalation chloroformique. Entre le scintillement du .scotome scintillant et le scintillement chloroformique il y a cependant des différences capitales. La première à signaler, est que le scintillement du sçotome scintillant n’apparaît qu’en second lieu, c’est-à-dire après le scotome, tandis que le scintillement chloroformique .apparaît brusquement dans le champ visuel. La deuxième, est que le scotome scintillant n’est pas modifié sensiblement par l’ouverture ou la fermeture des paupières, il luit aussi bien dans l’obscurité qu’en pleine lumière ; le scintillement chloroformique, au contraire, disparaît à l’instant même que l’on ouvre les veux.

Dianoux croit que cette dernière différence tient à ce que dans le scotome scintillant Fanémie du nerf est complète, tandis que pour qu’elle le soit dans l’expérience il faudrait supprimer tout à fait les fonctions de l’encéphale.

Et pourquoi serait-elle complète l’anémie du nerf optique dans le scotome scintillant ? S’il en était ainsi, la conductibilité nerveuse, supprimée tout à fait, donnerait pour résultat l’amaurose complète, la cécité absolue, et nous savons pour le contraire que dans le scotome scintillant

l’amaurose n’est jamais complète, mais qu’elle est toujours partielle.

La troisième différence que j’indiquerai tient à la forme du scintillement disposé en zigzags lumineux, qui se- ploient et se déploient avec une extrême rapidité et sans arriver jamais à l’effacement de ses angles, tandis que le scintillement chloroformique se fait en forme de losanges à grand axe parallèle an diamètre transversal de l’œil.

Il y a donc dans l’apparition du scotome scintillant, dans sa. persistance, malgré ¥ ouverture' des paupières,, et | dans b,-,disposition .du scintillement en zigzags,, quelque j chovse. de spécial et qui tient, sans doute à la participation ! delà rétine dans le phénomène $ c’est en acceptant cette j participation que je trouve une explication à l’attaque d’hémiopie inférieure que j’ai souffert lors de mon pre- \ mier accès de migraine et que jTai décrit au chapitre des | symptômes, L’hémiopîe inférieure; ou supérieure ayant été | observée presque toujours dans les affections oculaires et jamais dans les affections d’origine cérébrale dans les- j quelles l’hémiopie est interne ou extem^'ef pduFlgoïïter^ j des faits à l’appui, je citerai des cas de migraine ophthal- f mique dans lesquels M. Galezowski a constaté .à l’examen j ophthalmoscopique les spasmes des vaisseaux rétiniens de J la papille, ce qui prouve qu’évidemment les troubles vaso- j moteurs qui déterminent le scotome scintillant peuvent | porter aussi sur la rétine (1). .

(1) G-alezowski. Etude sur la migraine ophthalmique, 1878.

ÉTIOLOGIE.

Les causes prédisposantes de cette affection sont tout d’abord le tempérament nerveux et l’âge adulte entre 30 et 60 ans. Le scotome scintillant étant très rare avant la puberté et dans l’extrême vieillesse, comme il résulte des observations de Gàlezowski, qui ne Ta trouvé que 6 fois entre 10 et 20 ans et 1 fois à 80 ans.

La vieillesse, si elle ne prédispose pas par ellè-même à l’affection, il n’est pas cependant rare de voir apparaître le trouble visuel du scotome scintillant, alors que la migraine s’atténue par les progrès de l’âge. J’ai cité déjà des cas à l’appui de cette assertion.

Les hommes et les femmes sont à quelque chose près également prédisposés, ainsi sur 76 cas de migraine ophthalmique que Galezowski a eu l’occasion d’observer, se trouvent 41 du sexe féminin et 35 du sexe masculin.

Les climats me semblent n’avoir pas une influence marquée sur l’affection. Les hommes de tous les climats peuvent en souffrir et la science possède des observations appartenant à des hommes habitant des latitudes bien différentes.

Les saisons pluvieuses et brumeuses, prédisposant à l’apparition des migraines, peuvent être considérées comme une cause prédisposante de l’affection.

Les professions enfin doivent être comptées parmi lés causes de ce genre. Les savants, les médecins qui se livrent

à des lectures assidues immédiatement après le repas; ceux

qui font une application continue de leurs veux, tels que

les graveurs, les horlogers, etc., en sont particulièrement affectés.

parmi les causes déterminantes, je signalerai comme étant les principale les troubles de là digestion stomacale: et la migraine. Je me suis assez expliqué sur l’influence des troubles de la digestion et de la migraine sur l’apparition du scotome scintillant, pour que je sois maintenant dispensé d’y revenir; je citerai enfin, dans les causes déterminantes, la fatigue de la rétine et de l’accommodation.