ANATOMIE MACROSÇCOPIQUE DU SEGMENT INFÉRIEUR

Il nous est indispensable pour comprendre la signification du segment inférieur et pour en déduire les notions physiologiques et cliniques qui s’y rapportent, de nous consacrer tout d'abord à une étude objective des éléments macroscopiques qui caractérisent l'anatomie normale du segment inférieur.

Définition anatomique. —— Avant d'entreprendre cette étude, il nous faut éviter toute équivoque sur ie terme de segment inférieur. Bien qu'il soit difficile d'en donner une définition correcte, on peut comprendre sous ce terme la portion mince de l'utérus qui recouvre la présentation, en particulier lorsque celle-ci est engagée.

Moyens d'études. — Voyons maintenant quels sont les moyens à notre disposition qui nous permettent de nous faire une idée aussi exacte que possible de la constitution de ce segment de l'utérus qui a donné lieu à tant de discussion.

19 Moyens chniques : il faut placer en premier lieu les renseignements qui sont fournis par l'examen de la femme enceinte. Outre que ces renseignements ont été les premiers en date apportés sur la question, ils restent les plus usuels et à la portée de tout obstétricien.

Lorsqu'on pratique un toucher vaginal chez une femme près du terme, et de préférence lorsque l'engagement est réalisé, on sent la présentation qui n’est séparée du doigt que par une mince calotte qui correspond au segment inférieur auquel est appendu le col utérus.

er. 12 cs.

Quant on pratique une délivrance artificielle, la main introduite dans l'utérus perçoit encore mieux la flaccidité qui caractérise le segment inférieur et qui l’oppose si nettement au reste du corps utérin.

29 Moyens chirurgicaux : la pratique de plus en plus courante de la césarienne abdominale permet en ayant l'utérus sous les yeux, de se faire une idée très exacte de la morphologie extérieure de l'utérus en général et du segment inférieur en particulier.

De grands progrès ont été réalisés dans ce domaine par la pratique de la césarienne basse qui ouvre électivement le segment inférieur. On a pu ainsi préciser outre les rapports de ce segment avec le péritoine, sa configuration intérieure.

3° Moyens anatomiques : ces derniers sont évidemment appelés à nous donner les renseignements les plus précis, mais nécessitent les conditions particulières assez rarement réalisables.

Il faut en effet pouvoir disposer d’un utérus gravide près du terme, le segment inférieur étant une formation particulière à la fin de la grossesse.

Par ailleurs, les études pratiquées dans la série animale n’ont apporté que peu de renseignements intéressants.

En somme, nous voyons que cette étude est avant tout clinique, et nous insisterons particulièrement sur la contribution importante de la pratique de la césarienne basse qui, en utilisant le segment inférieur, a permis de le mieux connaître.

Anatomie descriptive

Le segment inférieur est intermédiaire au col et au COTps de l'utérus, il a la forme d’une calotte ou d’un segment de sphère dont la concavité est dirigée en haut en continuité avec la cavité utérine. Le centre de cette calotte est percé d’un orifice qui correspond à l'orifice cervical profond, en ce point se trouve la limite entre le col et le segment inférieur.

Nous voyons donc que, bien qu'on ait séparé l'utérus en

plusieurs segments qui ont une individualité anatomo-physiologique, ces différentes parties se fondent progressivement pour constituer un tout. D'où la difficulté et la nécessité de préciser les limites inférieure et supérieure du segment inférieur qui nous intéresse.

La limite supérieure est celle qui se trouve à l'union du segment inférieur et du corps. En présence de certaines contractures, il est facile de saisir le passage de ces deux parties si différentes de l'utérus. Effectivement, dans la majorité des cas, il existe alors une démarcation brutale entre la zone amincie du segment inférieur et la zone très épaisse du corps formant une véritable marche d'escalier très apparente sur une coupe verticale de l'utérus. Cette limite est également perceptible à la palpation.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'augmentation de l'épaisseur de la paroi interne du segment inférieur au corps peut être progressive et peut se faire soit rapidement en quelques centimètres, soit plus lentement. De nombreuses constatations

au cours de césariennes contribuent à affirmer Ja réalité de

cette disposition ; on se trouve dans ce cas en présence d’une région et non d’une limite supérieure linéaire.

La question se complique lorsqu'on veut attribuer à ce passage les repères anatomiques très précis.

Un premier repère anatomo-chirurgical a été fourni par l'étude des rapports du péritoine et du segment inférieur. Nous envisagerons plus longuement ces rapports dans une étude d'ensemble d'anatomie topographique qui terminera ce chapitre de morphologie. Disons dès maintenant, que la ligne qui marque le passage entre le péritoine du corps utérin, qui est mince et adhérent et celui du segment inférieur qui se laisse facilement décoller, ne coïncide pas toujours, comme il est classique de le considérer, avec la limite supérieure du segment inférieur. Et ce fait est démontré par des constatations répétées au cours des césariennes basses. Par ailleurs, ce dogme perd d'autant plus de sa valeur que le fait même de l'existence d’une ligne nette horizontale de séparation entre le péritoine adhérent et le péritoine sous-jacent décollable est sujet à discussion. Bien souvent, en effet, on se trouve en présence d’une zone

intermédiaire où le péritoine paraît adhérent retenu par quelques tractus fibreux faciles à supprimer aux ciseaux.

La valeur du deuxième repère est encore plus discutable. On a décrit, en effet, une veine située dans l'épaisseur de la paroi utérine qui occuperait toute la circonférence de l'utérus exactement à l’union du corps et de segment inférieur, constituant par conséquent, une limite idéale au segment inférieur, c’est la «kranzvene ». Plus on publie les constatations opératoires de césariennes basses, plus on constate l’irrégularité de cette formation considérée au début comme constante. Et qui plus est, lorsqu'on rencontre une ébauche de sinus veineux qui peut être homologuée à la « kranzvene », assez souvent cet élément est trouvé soit en pleine zone épaisse, soit bien audessous à la hauteur des culs-de-sac vaginaux sous aucun rapport, par conséquent avec la limite supérieure du segment inférieur.

Pour toute ces raisons on ne peut attacher aucune importance pour la détermination d’une limite précise entre le segment inférieur et le corps de l’utérus à cette formation.

En somme, nous ne pouvons conclure en ce qui concerne la limite supérieure du segment inférieur qu'à une imprécision anatomique d'autant plus compréhensible que cette limite supérieure, comme le segment inférieur lui-même, est fonction de nombreux facteurs extrinsèques (mode de présentation, qualité des tissus, durée du travail).

La limite inférieure, elle, est très différente suivant que l’on considère l'utérus à terme, avant la dilatation ou après la dilatation complète.

Avant la dilatation la limite inférieure ne soulève pas de discussion et est très facile à repérer puisque l'orifice profond du canal cervical est fermé et que les membranes de l'œuf passent en pont au-dessus de lui.

Lorsque l'effacement du trajet cervical est complet au contraire, on se trouve en présence d’un canal cervico-segmentaire qui participe comme son nom l'indique, à la fois du segment inférieur et du canal cervical, et qui coiffe la présentation. Dans certains cas de ce genre, il persiste en regard de ce qui

a été l’orifice profond du canal cervical un repli muqueux en forme de valvule de dimension variable qui ne donne lieu à aucune discussion. Dans le cas contraire, lorsque la surface interne de cet entonnoir musculaire est parfaitement lisse, on ne possède aucun repère susceptible de donner une présomption dans la détermination de la limite inférieure du segment inférieur.

Après avoir ainsi situé le segment inférieur, il nous reste à préciser son aspect. Ce segment inférieur se présente sous un aspect variable, bien compréhensible si on se souvient de son existence éphémère et de sa formation très tardive au cours de la gestation. En effet, le segment inférieur ne se forme au maximum, qu'au dernier trimestre de la ‘grossesse et assez ‘souvent en particulier chez la multipare, il ne se forme que très près du terme ou même pendant le travail.

Ces grandes variations dans la formation du segment inférieur ne permettent pas de systématiser l'aspect de ce segment inférieur suivant l’âge de la grossesse. Nous le décrirons donc bien formé, arrivé à son complet développement. Il se caractérise par sa forme en cupule, mais il s’agit d’une cupule légèrement asymétrique, sa moitié antérieure étant plus développée et plus creuse que sa moitié postérieure ; de telle sorte que le col se trouve rejeté en arrière ; la hauteur des parois est cependant à peu près uniforme, elle est évaluée à 7 ou 8 cm. environ. Le segment inférieur se caractérise également par la minceur de ses parois ; elle varie entre 2 et 5 mm. et ce caractère est utile à connaître pour apprécier cliniquement la bonne formation du segment inférieur. On peut cliniquement apprécier la valeur anatomique du segment inférieur ; on peut apprécier la valeur de son étoffe. La manœuvre préconisée par VORON et LYONNET est inspirée de celle de MULLER-PINARD se définit d'elle-même ; c’est : la pression introductrice suspubienne. Une main fait plonger la présentation, tandis que l’autre, par toucher vaginal, apprécie comment le segment inférieur cède à cette sollicitation.

Enfin, pour terminer la description de ce segment, nous devons signaler que sa muqueuse qui contribue à former la caduque, subit la même évolution que celle de l'utérus.