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Irrigation et innervation.

Le segment inférieur a une vascularisation empruntée à celle de l'utérus puisqu’à l’état normal, ce segment n'existe pas. Les artères en particulier proviennent de l’artère utérine, soit par des branches directes qui sont relativement grêles, soit indirectement par un double courant l’un ascendant qui vient du col ; l’autre descendant beaucoup plus important, qui vient de volumineuses branches du corps. L'innervation du segment, inférieur, comme celle de l'utérus, est tributaire du plexus ganglionné pelvi-périnéal, en rapport principalement avec le sympathique par l'intermédiaire du splanchnique pelvien. Ces nerfs sont représentés par de nombreux filets qui se détachent de la partie antérieure et supérieure du plexus, intimement mêlé aux branches destinées au col alors qu'ils sont assez bien isolés des nerfs du corps utérin qui eux naissent plus en arrière. La systématisation de cette innervation est assez mal connue ; on sait toutefois que le point de départ des voies sensibles se trouve dans le muscle utérin ; c'est un réseau bien décrit par KEIFFER qui comprend des ganglions, des corpuscules sensoriels et de nombreux filets neiveux.

L'innervation vasoimnotrice possède des centres cortico- diencéphaliques et surtout des centres bulbaires au voisinage des centres respiratoires et thermorégulateurs. Les voies efférentes par les racines antérieures, les rameaux communicants blancs, la cha’ne sympathique lombaire vont aboutir au plexus pelvipérinéal. LAUX et DELMAS ont montré l'existence de filets isolés et de filets périvasculaires. La terminaison se fait selon le processus normal habituel autour des artérioles. Les terminaisons péri-veineuses se font entre l’adventice et la couche musculaire, mais aussi au-dessous de l’endothélium. On a attribué à ces terminaisons une valeur sensitive analogue à celle des glomérules cutanés de MALPIGHI.

Anatomie topographique.

Les rapports du segment inférieur sont d'importance inégale suivant la portion considérée. Indiscutablement les plus importants sont ceux de la face antérieure à cause de leur intérêt chirurgical.

Rapports de la face antérieure

Nous les envisagerons tels qu'ils se présentent au cours d’une césarienne basse. Après laparotomie médiane sous-ombilicale, deux viscères peuvent masquer le segment inférieur parce que interposés entre la paroi et l'utérus.

La vessie : cet organe se trouve toujours très haut ; il peut même atteindre l'ombilic. Mais si on a eu la précaution d’évacuer l'urine par sondage, la vessie ne fait qu'une légère saillie audessus de la symphyse. On la fait disparaître facilement par une valve suspubienne.

L'intestin grêle est rarement rencontré, la position de TREN- DELENBOURG suffit à dégager la face antérieure du segment inférieur. Cette face apparaît immédiatement à la partie antérieure du champ opératoire ; elle répond à la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure. Ceci nous permet de comprendre le peu de gêne apporté au développement d’une grossesse par une hystéropexie isthmique ; l’isthme qui va donner le segment inférieur étant fixé dans une position physiologique. La face antérieure du segment inférieur se présente donc très facilement après la laparotomie suspubienne, mais elle est rétro-péritonéale, cachée par le péritoine du cul-de-sac vésicoutérin. I1 faudra donc inciser le péritoine pour atteindre cette face.

Cette manœuvre est particulièrement facilitée par suite d’une disposition bien particulière et constante à ce niveau. Il existe en effet, comme nous le signalons précédemment, une zone décollable qui caractérise le segment inférieur et le différencie * du corps de l'utérus. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, dépendance du fascia propria se condense autour des éléments vascu-

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laires qui abordent la face antérieure du segment inférieur, formant un véritable feuillet que l'on a individualisé sous le nom d’aponévrose segmentaire. Le décollement doit se faire

entre le péritoine et l’aponévrose segmentaire pour éviter toute |

hémorragie, et doit être remonté le plus haut possible pour faciliter les manœuvres ultérieures. On arrive ainsi à une constatation constante que, en regard du corps utérin, le péritoine devient très mince et adhérent. Il existe donc en haut une zone de transition qui répond, comme nous l'avons déjà vu, approximativement à la limite supérieure du segment inférieur, mais qui aurait plutôt tendance à la dépasser pour empiéter sur le corps utérin, ce qui fait que l’on peut toujours bien dépéritoniser le segment utérin que l'on va inciser. Exceptionnellement l'incision doit remonter au-delà du segment inférieur (opération césarienne segmento-corporéale d'AUDÉBERT).

Vers le bas, il existe une portion du segment inférieur qui entre en rapport avec la vessie, sans interposition du péritoine, par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire, lâche en continuité en haut, avec l’aponévrose segmentaire et qui constitue un plan de clivage facile. Dans les parties latérales de cette lame cellulaire, cheminent les uretères.

Rapport de la face postérieure :

J1 n'existe ici aucune particularité intéressante à noter. La face postérieure du segment inférieur est séparée du plan vertébral postérieur par le rectum. Par suite des dimensions importantes de ce segment inférieur, le cul-de-sac de DOUGLAS qui sépare normalement l'utérus du rectum, a ses parois accolées et paraît très profond.

Rapport des faces latérales

Les faces latérales occupent la base des ligaments larges qui contient les importants vaisseaux utérins et l'uretère. Le croisement de l’uretère par l'artère utérine reste en rapport. très

important de ces faces latérales, mais ce rapport est beaucoupi

plus intime par suite du rapprochement du segment inférieur et de Ja paroi latérale du pelvis.