ÉTUDE PHYSIOLOGIQUE
1° Au cours de la grossesse.
Au cours de la grossesse, le segment inférieur paraît avoir simplement une action directrice sur la présentation dont il va permettre l'engagement. C'est grâce à l'élasticité de ce segment que la tête plonge le dernier mois de la grossesse.
29 Physiologie au cours du travail.
Il existe des propriétés communes à toutes les fibres utérines, aussi bien pour le segment inférieur que pour le corps utérin proprement dit. ;
La fibre utérine est : sensible surtout au cours du travail, extensible, élastique, rétractile, contractile.
Les propriétés d’extensibilité et de contractilité sont celles que l’on retrouve le plus nettement au niveau du segment inférieur.
C'est grâce à son élasticité que le segment inférieur peut subir une ampliation considérable au cours de la grossesse, ampliation qui va de pair avec un amincissement sur lequel nous avons déjà insisté. La rétractilité réalisera un processus inverse : raccourcissement et épaississement.
La contractilité est fonction directe de l’état de tonicité de la fibre musculaire. Le tonus utérin sous la dépendance
des centres spéciaux précédemment décrits, maintient l'utérus en état de contraction (globe de sûreté de PINARD après l'accouchement). Au niveau des segments inférieurs, la rétractilité et surtout une vaso-constriction assurent l’hémostase des sinus vasculaires, après l’accouchement. Nous aurons à revenir sur les troubles du tonus musculaire par défaut ou par excès, ces derniers réalisant parfois une véritable dystocie cervicosegmentaire. (DELMAS P.).
Au moment du travail, deux forces vont se trouver opposées : d’une part les contractions dues surtout à la partie moyenne du corps de l'utérus ; d'autre part l’état de tonus du segment inférieur et plus précisément du canal cervico-segmentaire.
Les contractions
Elles naissent au niveau de la partie moyenne de l'utérus, portion plus musclée que la coupole et aussi que le segment inférieur. ‘Elles tendent à raccourcir le grand axe de l'utérus qui se trouve moulé, tendu sur l’œuf, assez peu compressible qui joue le rôle d’une forme.
L'importance de l'œuf comme point d'appui est surtout évidente lorsque la poche des eaux est intacte ; mais récemment certains auteurs, en particulier KREIS, ont discuté ce rôle et estiment que par ses adhérences la poche des eaux freine plutôt la dilatation. |
On admet que la poche des eaux agit surtout pour déclancher la contraction par excitation des terminaisons sensitives au niveau du segment inférieur, et que la présentation fœtale peut assurer les mêmes fonctions. La propagation des contractions se fait de la façon suivante : « Les contractions du corps propagent leurs ondes jusqu'au cul-de-sac vaginal en passant par le col dont la boucle est redressée, effacement ; puis raccourcie, dilatation; jusqu'à être supprimée, dilatation complète. « (CADÉRAS DE KERIEAU).
La résistance à vaincre
C'est celle du tonus du segment inférieur, surtout celle de son sphincter. Physiologiquement, ce tonus cède de façon progressive et régulière.
BITMANN a remarqué que la dilatation est plus facilement obtenue chez les sympathicotoniques que chez les vagotoniques. Ce tonus est réglé par un système d'arc réflexe, déjà décrit avec son point de départ dans les ganglions de KEIFFER, et son centre tonique se trouve dans la moelle lombaire. Pour MAHON, le parasympathique serait un nerf moteur, accessoire de l'utérus agissant sur les contractions ‘intermittentes. Le sympathique serait le vrai nerf du tonus utérin.
Il semble également que l'irrigation du segment inférieur soit un facteur non négligeable de sa résistance (RUNGE et STILVE). Un segment inférieur bien irrigué est plus souple. L'irrigation elle-même est facteur de l’innervation vaso-motrice plus que de la richesse anatomique du réseau vasculaire.
L'innervation vaso-motrice, à partir des centres diencéphaliques, suit les voies efférentes des splanchniques pelviens et périnéopelviens (DELMAS et LAUX) pour aboutir au plexus pelvipérinéal. Les terminaisons au niveau de l'utérus se font selon la disposition habituelle autour des artérioles et autour des veines, selon le mode décrit par KEIFFER ( cœur veineux).
La physiologie de cet appareil vasomoteur est influencée par des facteurs multiples : variation de la masse sanguine, de l'équilibre acido-basique, de la composition chimique du sang, variation du rapport Ca/K. La modification de certaines sécrétions endocrines : vaso-pressine hypophysaire, adrénaline de la surrénale ; l'apparition d'activité endocrine nouvelle : corps jaune gravidique, placenta sont encore des éléments nouveaux propres à l’état de gestation et susceptibles d'agir sur le système vaso-moteur.
Dans quel sens agissent les différents facteurs ? Pour SETrTZ, on observe au cours de la première partie de la grossesse une
LP
vagotonie marquée avec prédominance des vaso-dilatateurs ; au couts de la seconde moitié, une hypersympathicotomie avec prédominance des vaso-constricteurs. HOFFMAN et après lui SCHLOMAN se sont opposés à la conception de SErrz et admettent seulement «une extrême labilité du tonus végétatif au cours de Ja gestation ».
Des facteurs mécaniques peuvent aussi influencer la vasomotricité au niveau de l'utérus et DURANTE en particulier, insiste sur l'importance de la pression pour régler « les réflexes vasculaires locaux. »
Ainsi, à côté des causes locales, influence des contractions du corps utérin et influence de la présentation, viennent se surajouter des causes d'ordre plus général, liées surtout au métabolisme particulier de Ja gravidité; on retrouve là un bel exemple des inter-relations, du couplage, endocrino-sympathique. Ces causes préparent l’ampliation du segment inférieur pendant la grossesse ; elles favorisent la dilatation au cours du travail.
Nous avons vu dans le chapitre d'anatomie les modifications macroscopiques que la dilatation entraîne. Nous avons vu également les variations de l’aspect histologique au cours de Ja dilatation ; mais quel est le mécanisme intime de cette dilatation ?
Sous l'effet de la contraction des fibres longitudinales, l'orifice externe du col tend à monter dans la zone corporéale. Ceci : s'explique facilement si l’on adinet avec les auteurs modeines (DEMELIN et KREIs) que les fibres longitudinales du corps utérin se réfléchissent sur la zone équatoriale de l’œuf comme sur une poulie.
M. DELMAS compare les fibres longitudinales à des épingles à cheveux « dont la jambe intérieure correspond au trajet endocervical, la boucle à l’orifice externe et la jambe externe au versant du col «; la contraction utérine redresse la courbe et la rétrécit, « à la manière d’une plicature que l’on déplisse en tirant sur l’un de ses bords ». La dilatation vraie n’est obtenue que par la contraction utérine « toute manœuvre de force ne réalisera qu'un écartement en manchette ». La pression du
contenu utérin, poche des eaux ou présentation réalise l'incorporation progressive du trajet cervical au segment inférieur primitif.
On peut également admettre avec DÉMELIN, BRINDEAU et LANTUEjOUL, qu’il s'agit d’un phénomène de déplissement qui transforme le conduit utéro-vaginal en un cylindre régulier ; mais en fait, cette dilatation n’est jamais absolue et il persiste presque constamment un bourrelet marquant la place de ce qui était le col. La déchirure presque constante du col après laccouchement semble confirmer cette manière de voir.
Une remarque est à faire pour terminer cette rapide étude de la dilatation : les trois étapes que nous avons décrites effacement, dilatation, dilatation complète, correspondent à ce que l'on observe chez la primipare. Chez la multipare, les deux premiers stades sont intrinqués, et souvent on dit par erreur, qu'il y a dilatation alors qu'il n’y a qu'ouverture du col plus où moins diminué de jongueur.
3° Au cours de l'involution utérine.
Après l'accouchement, le segment inférieur n’a plus de rôle physiologique très important. I] apparaît comme une portion mince et flasque, plissé en accordéon, intercalé entre le col et le corps utérin. On doit retenir que si le col se reconstitue assez facilement en sept jours en moyenne, le segment inférieur aura disparu au cinquième jour (BArBoUR) et le corps utérin n'aura terminé son involution qu'après six semaines. KEIFFER a montré qu'il ne s'agissait que d’un simple retour à l'état prégravidique des cellules utérines par un processus de 1étraction élastique immédiat suivi d’un processus de dégénérescence graisseuse et hyaline secondaire. |
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DÉDUCTIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES
La dystocie des parties molles est bien connue. Elle peut être due à des causes anatomiques : dégénérescence néoplasique ou sclérose cicatricielle ; de lésions, soit inflammatoires, soit traumatiques.
On peut observer des dystocies des parties molles dues à des troubles fonctionnels, à des anomalies de la dilatation, anomalies pariois isolées, mais souvent associées à des troubles de la contraction utérine. Ces anomalies peuvent être rangées sous deux rubriques
19 par hypertonie ;
2° par troubles vasomoteurs.
Les anomalies du type par hypertonie
Elles sont assez fréquentes, surviennent surtout chez les primipares ou les femmes porteuses de lésions inflammatoires anciennes de l'utérus. Elles peuvent apparaître au cours d’un travail irrégulier (Toedious Jabour, des auteurs anglais) relevant de l’inertie utérine ; mais le plus souvent elles s’accompagnent d’'exagération marquée des contractions.
L'exploration du segment inférieur par le toucher vaginal permet le diagnostic ; on sent un segment inférieur tendu, rigide, et fréquemment autour de l’orifice de dilatation, on délimite :
un anneau plus dur, étroit, tendu « comme une corde de violoncelle ». Dans ces conditions le travail ne progresse pas et les données d'examens successifs restent identiques.
Les anomalies par trouble vasomoteur.
Elles se traduisent pratiquement par un œdème du segment inférieur. Cet œdème qui va s'étendre ensuite à toute la filière génitale est surtout favorisé par un travail de longue durée. I] succède assez fréquemment à un stade d’hypertonie. Le segment inférieur apparaît alors comme épais, turgescent ; sa consistance est celle du cuir bouilli.
Ces deux types d'anomalies de la dilatation sont liés avonsnous dit, à des troubles primitifs de l’innervation : innervation tonique dans le premier cas; innervation vasomotrice dans le second. Nous pourrons y parer, et la même médication agira sur les troubles du tonus utérin et sur les troubles du tonus vasculaire qui conditionnent les troubles vasomoteurs.
On a proposé des produits variés, à action sédative générale, choral, morphine. Dans le service du Professeur DELMAS, les meilleuis résultats ont été obtenus avec un composé qui associe le sulfate d’atropine et les alcaloïdes de l’opium (spasmalgine). l'injection sous-cutanée est le mode d'administration le plus fréquemment employé. Le peu d’auto-toxicité du produit permet d'en renouveler l'emploi jusqu’à deux et trois injections de 1 cm par 24 heures. Rapidement, en général en moins d’une heure, on voit s’atténuer le spasme ou se résorber l’œdème. Parallèlement, les contractions qui étaient «dysharmoniques » reprennent leur rythme normal.
Dans certains cas de spasme rebelle, la rachi par son action akinétique peut rendre de grands services ; c’est également à la rachi que l'on pourra avoir recours quand il sera indiqué d'obtenir une libre pratique qui permettra « d’évacuer extemporanément » un utérus. Il est bien entendu qu'il faut que
«l'évacuation par les voies naturelles soit possible.
