LA STRUCTURE DU SEGMENT INFÉRIEUR

Les opinions ont varié au sujet de la structure du segment inférieur. En 1886, WALDEVER concluait « immédiatement au-dessus de l’orifice interne, la musculeuse paraît un peu plus mince tant en avant qu’en arrière. On doit mettre sur le compte du tissu conjonctif sous-séreux, tissu développé ici d’une façon particulière, une partie de l'épaisseur de la paroi utérine. » VARNIER remarquait également que les faisceaux musculaires étaient moins nombreux et plus grêles sur le segment inférieur que sur le corps utérin.

Ainsi le segment inférieur paraissait intermédiaire entre Je Corps uniquement musculaire et le col uniquement conjonctif. Successivement, KEIFFER et BAYER ( 1908) admirent la structure musculaire alors que FREUX (1897) maintenait la prédominance des fibres conjonctives. Une étude plus précise se trouve dans les travaux modernes de DÉMELIN (1927). Cet auteur admet qu'il ny a pas de différence entre le segment inférieur et le reste du corps utérin. Pour lui, le segment inférieur est presque uniquement musculaire avec les mêmes couches longitudinales et circulaires. « À mesure qu'on descend vers le col, les faisceaux longitudinaux (au nombre de quatre, deux médians, l’un sur la face antérieure, l’autre sur la face postérieure assez Jarge, mais n’atteignant pas les deux autres rubans, qui eux sont latéraux, dévalant des trompes jusque sur la portion vaginale du col et du vagin) se rapprochent et rejoignent leur bord de manière à constituer des couches longitudinales ininterrompues

bas du corps et sous la mue faisceaux musculaires Si x de fibres conjonctives.

sur le segment inférieur. Tout en queuse, il y a une accumulation d

tassés qu'on ne retrouve pas entre eu C'est le dernier anneau (à fibres circulaires où transversales) du

corps utérin qui, pouvant satisfaire sa rétractivité parce qu'il occupe le pôle inférieur de l'œuf, obture et maintient clos jusqu'à l'heure du travail, l'orifice inférieur du corps. C'est à proprement parler le sphincter du col et de l’orifice interne. »

Les travaux de LANTUÉJOUL (1928), basés sur des biopsies faites au cours de césariennes basses, confirment ces données en précisant l'importance des fibres musculaires.

Voici maintenant les conclusions des recherches de notre Maître le Professeur agrégé CADÉRAS DE KERLEAU, sur la structure du segment inférieur : les coupes étudiées ont été pratiquées 1° sur l’isthme d’un utérus fœtal de 6 mois; 2° sur l'isthme d’un utérus de vierge pubère ; 3° Sur le segment inférieur d'un utérus gravide à terme.

Utérus fœtal de six mois

Au-dessous du péritoine corporéal, on trouve successivement une coche de fibres musculaires longitudinales, une couche de fibres plexiformes à prédominance transversale. La muqueuse est presque dépourvue de chorion. Entre les deux couches musculaires se trouve un système vasculaire de type lacunaire accompagné des éléments nerveux.

Le col est formé d'un stroma conjonctivo-vasculaire.

À la limite du corps et du col il existe un bourrelet de fibres circulaires qui paraît répondre à l'isthme.

Utérus de vierge pubère :

La partie inférieure du corps comporte : le péritoine, quelques faisceaux musculaires adhérents, une couche de fibres longitudinales, une couche vasculaire avec quelques filets nerveux, une couche de fibres plexiformes, enfin la muqueuse.

Au niveau du col la muqueuse est doublée d’un chorion riche en fibres collagènes et de fibres musculaires d'autant plus serrées que l’on s'éloigne de Ja muqueuse endocervicale.

Au niveau de l’isthme, on peut décrire des faisceaux longitudinaux surtout conjonctifs, des faisceaux circulaires surtout musculaires, mais riches en vaisseaux et en filets nerveux. Enfin, un chorion SOUs-Mmuqueux.

Utérus gravide à terme

1° On peut voir sur une coupe longitudinale, au-dessous du péritoine, une couche musculaire longitudinale mince et une couche plexiforme, ceci à la partie basse du corps utérin.

2° À la partie haute du segment inférieur, les mêmes couches se retrouvent mais les fibres de la couche plexiforme tendent à devenir circulaires ; les esbaces interfasciculaires sont occupées par les vaisseaux.

3° À la partie basse du segment inférieur, on trouve sous le péritoine, un ganglion nerveux qui le sépare d’une couche musculaire. Cette couche musculaire est dissociée par le « gonflement et l’effilochage du tissu conjonctif ». Les cellules paraissent être démusclées, réduites à un noyau et à un manchon pellucide. ;

Se basant sur ces données, CADÉRAS DE KERLEAU donne comme caractéristique du segment inférieur

« La présence à sa partie haute de fibres musculaires disposées en deux couches, l’une externe longitudinale, l'autre interne circulaire.

(€ L'abondance du tissu conjonctif d'autant plus marquée que la région examinée est plus basse. »

On peut noter que la constance des fibres longitudinales est due à leur développement sous-péritonéal tardif ; ces mêmes notions embryologiques expliquent leur fixité au niveau des segments inférieurs et de l’isthme.

Pour ce qui est des fibres circulaires, la fusion des canaux de Murrer et le développement important des formations vasculaires à leur niveau, permet de comprendre la variabilité de leur aspect.

Le schéma classique de GOERTTLED rappelle cette disposition.

Dans l’ensemble, les formations circulaires musculaires paraissent correspondre à « un sphincter utérin condensé dans la région sus-cervicale de l'utérus non gravide et étalé par l’ampliation segmentaire au cours de la grossesse et du travail. »