DIFFICULTÉS PRATIQUES DES PROCÉDÉS PLUS HAUT ÉNUMÉREÉS

A la lecture du dernier chapitre on a pu se rendre aisément compte de la délicatesse et des difficultés extrêmes de la plupart des procédés proposés ou employés pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.

Les procédés hématologiques ont une complexité, une minutie et surtout une exigence de temps et d'instruments qui ne sont pas en rapport avec la faible contribution qu'elles peuvent apporter à la solution du diagnostic, aussi n'ont-ils jamais eu d'importance pratique.

Quant à l’hémoculture elle réclame non seulement une prise rigoureusement aseptique de sang qui ne se peut faire que dans la veine, d’où uneintervention insignifiante en soi, mais compliquée dans ses préparatifs et souvent aléatoire dans sa réussite, mais encore un ensemencement, une étuve et surtout une différenciation des différentes colonies de microbes qui peuvent pousser el quoique cette différenciation ait pu être considérablement simplifiée par le phénomène de l’agglutination elle n’en

demeure pas moins une manipulation qui ne peut être

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accomplie que par quelqu'un de rompu aux travaux de laboratoire et c’est là une qualité que l’on ne peut exiger d’un praticien et qui lui serait d’ailleurs encombrante et inutile. D'ailleurs même ceux ayant à leur service un laboratoire et un personnel stylé ne considèrent l'hémoculture que comme un procédé de luxe dans le diagnostic de la fièvre typhoïde. Il en est de même du procédé de l’hémolyso-réaction qui est encore plus compliqué que \a recherche du bacille dans le sang.

Le gélo-diagnostic est d’une exécution longue et délicate et ce que nous savons aujourd’hui de la présence fréquente du bacille d'Eberth dans les selles de sujets sains, lui fait naturellement beaucoup perdre de sa valeur diagnostique et conséquemment beaucoup gagner comme instrument de la prophylaxie.

Au sujet de l’ophtalmo-réaction nous avons vu chemin faisant les raisons de son exclusion de la pratique courante malgré ses avantages de précocité, il ne nous reste donc plus à considérer comme procédé actuellement pratique que le séro-diagnostic de Widal : examen extemporané et procédé lent.

Examen extemporané. À la lecture de ce procédé on est si séduit que l'on est tenté de le croire à la portée de tout le monde et en réalité il n’en n’est rien et demeure la propriété exclusive des laboratoires, car quoiqu'on le voie figurer dans l'arsenal du laboratoire d'un praticien je crois que dans toute la France les « praticiens » procédant par eux-mêmes au séro-diagnostic de leurs malades sont de bien bien rares exceptions, et pourtant on n’a jamais à gagner à confier à

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un autre quelque chose que l’on peut faire soi-même surtout en ce qui touche les questions médicales et comme le dit si justement M. H. Roger dans le Traite de Pathologie générale : « Que de fois avons-nous vu des personnes incompétentes se charger de ces examens délicats et fournir des résultats erronés. Le médecin peut ainsi, sur la foi d’une analyse mensongère, changer un diagnostic exact, abandonner une médication efficace et la remplacer par un traitement inutile ou dangereux ».

Un examen extemporané n’est pas si simple qu’on le croit. Pour le pratiquer dans de bonnes conditions, il faut avoir une culture vieille de 24 heures environ, pour cela il ne s’agit, il est vrai, que d’avoir dans un coin une culture sur gélose qui se conserve presque indéfiniment avec laquelle on ensemence, soit un nouveau tube de gélose, ou encore mieux un tube de bouillon que l’on laisse à l'étuve — passe pour l’étuve — ou dans un endroit assez chaud de 15 à 24 heures et l’on a ainsi l'instrument principal directement avec la culture en bouillon, et en faisant une émulsion avec la culture sur gélose. Tout ceci est très simple pour quelqu'un d’habitué aux pratiques du laboratoire, mais pas pour un profane en matière bactériologique, comme le sont très souvent de remarquables cliniciens, aussi la culture mère au bout de quelque temps est-elle souillée et ne peut plus servir, car même en prenant des précautions Qil peut se développer à la longue dans les milieux cultivés des bactéries étrangères dont la présence el surtout le nombre peuvent gêner l'observation » ainsi conclut le Docteur V. Pechère; cet auteur dans les

consciencieuses recherches qu'il fit à l'hôpital Saint- Jean de Bruxelles et qu'il relate dans la Presse Médi- ‘cale Belge du 13 juin 1897, nous montre dans son tableau n° 1 une séro-réaction restée négative avec une culture souillée qui était demeurée longtemps dans son laboratoire et qui avait servi à de multiples prises, et avec cette même culture épurée il obtint un résultat positif, donc nécessité d’une culture pure, voilà une première difficulté.

Cette émulsion on la verse dans trois verres de montre à raison de 9 gouttes pour le verre n° 1; 29 gouttes pour le verre n° 2 et 59 gouttes pour le verre n° 3, cette opération se fait habituellement avec une pipette et que de fois est-il arrivé à des opérateurs d’avaler un peu de cette émulsion de bacilles vivants et virulents.

A chacun des contenus des verres de montre on ajoute une goutte du sérum du malade et on à ainsi une dilution au 1/10° dans le verre n° 1, au 1/30° dans le n°2; au 1/50° dans le n° 3; au bout d'un quart d'heure on prélève une goutte dans chaque récipient en commençant naturellement par le n° 1 et on recherche au microscope si les bacilles parsèment la préparation « comme les tlots d'un archipel »; il faut environ une heure pour que l’agglutination se produise nettement et si au bout de deux heures on n’a rien obtenu, on peut considérer le résultat comme négatif.

La nécessité d’une culture pure, le danger de manipuler une telle culture (1), les nombreuses mesures et

(1) Les cultures de bacilles tués que l’on trouve dans le commerce n'of-: frant pas de suffisantes garanties.

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examens à faire et l'usage du microscope, sont autant de difficultés réelles et font que ce procédé n’est pas un instrument du « pralicien » qui est donc forcé de s'adresser à un laboratoire pour son exécution.

Procédé lent. — C'est le procédé historique de la séro-réaction car c'est le premier en date. Nous rappelons de nouveau qu'il consiste à ensemencer du bacille d'Eberth sur du bouillon mêlé à du sérum du malade, dans la proportion de 10 de bouillon pour 1 de sérum, à placer ensuite le mélange à l’étuve à 37° pendant 24 heures environ, au bout desquelles on constate que les microbes se sont réunis au fond du tube et que la partie supérieure du bouillon est claire. Ce procédé est dit procédé lent, mais il réclame pourson exécution moins de temps que le procédé précédent, car une fois mis à l’étuve on ne s’en occupe plus et un simple examen macroscopique suflit. On prend toujours soin pour avoir un terme de comparaison d’ensemencer un tube sans sérum.

Ici le microscope n’est pas nécessaire, mais par contre il faut absolument :

1° Une culture vivante;

2° Du sérum rigoureusement aseptique;

3° Une étuve.

Ce sont là, comme on le voit, de sérieuses difficultés pratiques qui ont fait le procédé extemporané prendre le pas sur lui; d’ailleurs « la réaction n'est pas toujours aussi nette : parfois le bouillon au lieu de rester clair présente un trouble irrégulier, sans ondes, et dû à la précipitation d’une très fine poussière dont chaque grain

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examiné au microscope est une agglomération de microbes. Quelquefois aussi la réaction est d'abord caractéristique, puis, au bout de 18 à 24 heures, le bouillon se trouble au dessus du précipité » (Besson).

M. Macé s'exprime en termes à peu près semblables.

«L'aspectn’est cependant pas toujours caractéristique. Le bouillon peut se troubler dans toute son étendue mais alors le trouble n’est pas homogène, il ne présente pas ces ondulations moirées; il est dû à un précipité en fine poussière dont chaque grain est un amas de batonnets agglutinés, comme le montre le microscope. Cet aspect peut du reste varier; c’est pour cela qu'il est bon d'examiner le liquide d'heure en heure, pour suivre ses modifications. Les plus beaux grumeaux se forment surtout au début; plus tard le liquide peut même se troubler normalement au-dessus du précipité comme si les premiers microbes avaient absorbé toute la substance agglutinante. »

Il y a encore une autre cause d'erreur à signaler, c'est le fait d'une précipitation de la culture même en l'absence du sérum du malade. « Dans quelques cas sans qu’on puisse en saisir la raison, on voit une culture jeune mise à l’étuve seulement depuis 24 heures se couvrir à la surface, d’un léger voile, ou abandonner, au fond du tube, un dépôt qui, par agitation, se résout en petits amas visibles spontanément au microscope (1). D'où l’absolue nécessité d’avoirtoujours des témoins, fait que l'on néglige souvent.

(4) Widal et Sicard. Bull. et Mém. Soc. Méd. des Hôp., de Paris, 1896.