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de l'épaule, du mollet, qui s’accompagnent d’une attrition musculaire étendue. Il est la règle dans les plaies multiples par éclats de grenade: chaque éclat qui a pénétré profondément détermine une zone de stupéfaction musculaire considérable; il y a des cas dans lesquels l'ablation de toutes les masses musculaires contuses est impossible, 11 est assez logique de penser que, de ces muscles contus et écrasés, chargés peut-être, au moment du traumatisme, de produits loxiques résultant de la fatigue, soient mises en liberté des substances protéiques toxiques pour l'organisme.

b) La suppression précoce des grands foyers d'attrilion empêche l'apparition du shock ou l'améliore rapidement, s’il était déclanché.

On peut avoir, après une ampulation par exemple, de véritables résurrections et la disparition presque immé-

diate des symptômes d'intoxication ; il faut donc penser

qu'on a supprimé le foyer où s’élaboraient les poisons qui déterminèrent l'intoxication de l'organisme. Les deux observations suivantes de Heitz-Boyer viennent à l'appui de cette conception.

. OBSERVATION PREMIÈRE (Heitz-Boyer, Bullelin de la Société de Chirurgie, 1918)

Le 9 septembre 1915, une pinasse d'évacuation nous amène directement de la baie de Morto, moins de trois heures après la blessure, un soldat dans un état extrémement grave. Il présente tous les symptômes du shock : abattement extrême, facies pâle, indifférence presque absolue, pouls à peine perceptible {nous n'avions pas d'oscillomètre de Pachon), refroidissement général. Les

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lésions locales consistaient en broiement du membre inférieur gauche, dont cependantla vascularisation per-. sistait. C'était un jour où sévissait, à cause du vent, celte horrible poussière, dont tous ceux qui ontété aux Dardanelles ont conservé un si terrible souvenir; le temps de lui appliquer le pansement individuel, et déjà cette poussière infecte avait pénétré dans les interstices de la plaie. Les infirmiers qui accompagnent le blessé disent qu'il n'ya pas eu une forte hémorragie et, en effet, son pansement est peu souillé de sang; d'autre part, ils ont constaté que l’état s'est aggravé, surtout depuis une demi-heure. : A

En présence d'un pareil état général, j'hésitai à opérer, pensant mettre d’abord en œuvre la temporisation pour remonter le blessé ; mais ce fut la gravité même de son état général, son véritable aspect de moribond qui me décida à tenter, comme dernière ressource pour le sauver, une amputalion immédiate en saucisson, sans anesthésie. Après vingt centimètres d'huile camphrée sous cutanée et tandis qu'on faisait une injection intra veineuse du sérum adrénaliné, l'opération est pratiquée en moins d’une minute, sans presque. de réaction douloureuse de la part du patient, malgré l'absence d'anesthésie. Or, à ma stupéfaction el à celle de mes collègues et des infirmières, non seulement ce moribond ne mourut pas, mais nous vimes presque instantanément son pouls se relever, le cœur reprendre de la force et, dix minutes après, les pulsations étaient nettement perceptibles: une demiheure plus tard, le blessé répondait à mes questions, le pouls avait une pression déjà élevée, la pâleur du visage avait diminué : le blessé ressuscitait véritablement sous nos yeux.

l'est vrai que nous lui avions injecté plus de deux.

litres de sérum intraveineux, additionné de strychnine el de caféine ; mais tous ceux qui ont vu ces moribonds savent que, lorsqu'il s’agit de phénomènes hémorragiques, une telle thérapewtique peut bien donner une amélioration passagère, mais que, si l’on ne recourt pas à la transfusion du sang, on assiste à des rechutes successives, se terminant ordinairément par la mort. Le soleil d'Orient se chargeait du réchauffement, car il était 2 heures de l’après midi et il élevait la salle d'opération

à la température des meilleures cellules chauffantes

Les suites opéraloirés continuèrent à être pour nous

un sujet d'étonnement : le soir même, le patient avait un

pouls bien frappé à 110, un facies redevenu presque normal, une élimination rénale considérable se faisant et le palient ne paraissait plus dans son lit avoir été moribond huit heures avant.

Je n'insiste pas sur la suite de l'observation. Le lendemain matin, nous pouvions affirmer que le soldat était hors de danger , il a guéri, en.effet, avec une rapidité extrême. Son moignon, exposé chaque jour au soleil, s'est cicatrisé très vite. L'air de la mer y aidant, seize jours après l'opération, nous pouvions l'évacuer sur un bâteau hôpital vers la France, où l’on a dû régulariser son moignon.

OBSERVATION Il (Heitz-Boyer, Bulletin de la So'iélé de Chirurgie, 1918).

Le 10 octobre, arrive à notre centre de fractures, à dix heures du soir, amené directement des tranchées par auto, le soldat G... Il a été blessé à deux heures aprèsmidi et présente à son arrivée un état de shock intense. Un rapide examen montre l'existence de quatre blessures,

: 4 | toutes graves : une plaie thoracique latérale basse qui semble pénétrante, une plaie pénétrante du genou droit

avec projectile inclus, le genou gauche est complètement ouvert par une plaie transversale” qui a mis à nu le cartilage semi-lunaire iaterne ; enfin, tout le quart inférieur du tibia droit est broyé, l'articulation tibio tarsienne est largementouverte; on aperçoit l’astragale à nu; les parties molles contuses et écrasées ont un aspect sphacélique. . L'état général est, nous l'avons dit, des plus graves. L'hémorragie n’a pas été très abondante, d'après sa fiche et aussi d’après ce que dit le patienf, qui répond faiblement à nos questions ; nous en avons d'ailleurs la preuve par l'examen du sang qui montre un nombre d'hématies

> non diminué, à peine de leucocytoses et une valeur globulaire à 80 pour 100. L'état de shock semble être venu pro-

gressivement : il n'existait pas, en tout cas, deux heures

ne: avant; sans cela, nos collègues du triage avancé ne nous l’auraient pas envoyé jusqu'à notre hôpital; ils. l'auraient retenu comme intransportable.

: Le pouls était presque incomptable. Les phénomènes de shock ne s’amendent pas malgré les injections intraveineuses de sérum adrénaliné, des injeclions souscutanées de strychnine et d'huile camphrée, malgré le réchauffement On met alors en œuvre la thérapeutique

dont je parlerai plus loin et qui rétablit suffisamment

le pouls et l’état général pour que, rapidement, je puisse refaire les pansements el bourrer la plaie tibiale de formol au bleu de méthylène (solution de Le Grand) avec grand lavage à l'hypochlorite. Je comptais aussi arrêter l’évolution des phénomènes infectieux, jusqu’à ce que l'acte opéraloire devint possible.

On laisse toute la nuit le blessé dans le lit de réchauffe.

ment el la tête en position déclive: on constate une

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amélioration faible, mais progressive. Vers minuit, l’état général paraît suffisamment bon pouf qu’on puisse injecter du sérum de Sacquépée contre la gangrène gazeuse, conduite que je crois utile à cause de l'aspect sphacélique du fracas tibial. Le matin, l'amélioration a encore augmenté: pas d’ hémoptysie, pas de signe de périlonite. Toute la journée, le malade est laissé immo: bile et on lui fait des injections diverses. À 5 heures de l'après-midi, l'état général est devenu suffisamment bon pour qu'après un examen radioscopique complet, je

puisse pratiquer, sous-chlorure d’éthyle, très rapidement,

les trois interventions nécessaires: nettoyage du foyer tibial avec esquillectomie large, arthrotomie du genou droit avec extraction du projectile intracondylien el fermeture immédiate, arthrotomie du genou fore avec net-

toyage à l’éther.

Les suites opératoires furent très simples: le genou

- droit guérit par première intention; le gauche, après une

suture secondaire des parties molles, et le fracas tibial se sont désinfectés progressivement, comme vous pouvez

Je voir sur la radiographie ci-contre. On y Design

maintenant un début de régénération osseuse.

Le blessé a été évacué sur notre filiale de Troyes, d'où je l'ai fait venir aujourd’hui pour me le présenter en excellent état général et local. Comme vous pouvez le constater par vous-même, la flexion des deux genoux est presque complète et la plaie tibiale est fermée. -

c) L'application précoce d’un garrot peut empêcher

l'apparition du shock : il est certain que le garrot agit

en réalisant une hémotase et en évitant l’hémorragie, facteur de shock de tout premier ordre, mais il faut penser également que le garrot agit en empêchant la

circulation de retour et en ne permettant pas aux substances toxiques fabriqués dans le foyer d’attrition de se répandre dans l'organisme.

Une observation de Rotnter est démonstrative à ce

point de vue :