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le cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur mollasse : fibrome, kyste oyarien où même tumeur-maligne ?

Cinq jours plus tard, devant la fièvre et les douleurs 'accusées par la malade, on décide une laparotomie.

On trouve une tumeur fibroïde, molle, de la paroi antérieure de l'utérus. Celui-ci retenu dans le pelvis est gèné dans son ascension.

Ablation de la tumeur par ampulation supra-vaginale.

Les suites sont normales.

Les veines de la tumeur sont thrombosées. Entre le corps fibreux et sa Capsule, il existe une couche de liquide coagulé, plus épais à la partie supérieure qu’à la partie inférieure. La tumeur elle-même renferme de nombreux foyers nécrosés. Les thromboses des veines de la capsule

‘doivent avoir provoqué la nécrose.

OnservarioN X XII -

(Cuavannaz, Annales de gynécologie, Paris 1910)

M*° X..., vingt-cinq ans, à toujours joui d'une bonne santé; elle n'a présenté que quelques légères atteintes de grippe. Premières règles à quinze ans. Depuis celles-ci sont revenues le 26 ou le 27 de chaque mois, elles duraient quatre ou cinq jours et n'étaient pas accompagnées de caillots, mais elles étaient douloureuses.

En dehors de la présence des règles, le ventre n'était le siège d’aucune douleur. Pas de constipation, pas de troubles de la miction.

C’est donc dans des conditions de santé en apparence parfaites que se trouvait la malade lorsqu'elle se maria, le 19 août 1910. Il est bon cependant de noter à ce sujet que les règles, contre toute attente, étaient survenues le 17; elles durèrent deux jours. ae

Le jour même de son mariage, M"° X... part en auto pour faire son voyage de noces. Six jours plus tard, il y a une petite perte sanguine, Au mois de mai, les règles ne se montrent pas, la patiente éprouve quelques douleurs de tête, une sensation de faligue, de la tuméfaction des seins et quelques légères nausées. Le médecin de la famille,pense logiquement à un début de grossesse. :

Le 42 juin, M°° X... est fatiguée, elle a de petites coliques, comme

si ses règles allaient revenir. Elle sort cependant en auto. Elle ressent douloureusement toutes les secousses que lui imprime la voiture et a une sensation marquée de froid, Rentrée chez elle, elle urine difficilement et avec douleur. Le lendemain 13 juin, les accidents douloureux augmentent, la miction est impossible et on doit recourir au cathétérisme, le ventre est ballonné. .

La malade fait appeler son médecin cidaaies le docteur Cayla. Notre confrère constate que la température est de 39° avec pouls à 410. Il prescrit l'application de glace sur le ventre et l’emploi des injections de morphine. Cet état persiste avec de simples variations dans la température lorsque nous sommes appelé en consultation le 15 juin.

La malade a le facies pâle, mais non péritonéal. Le ventre est un peu ballonné. Après cathétérisme vésical, nous procédons à l'examen.

La palpation décèle dans la région hypogastrique ef dans la partie inférieure de la fosse iliaque droite une tuméfaction dont les contours sont difficiles à préciser. Le toucher montre un col ramolli. Le corps utérin est volumineux et il est flanqué en avant et à droite d'une masse ayant à peu près la grosseur d’un petit poing de femme. Cette masse est assez dure et à peu près confondue avec l’utérus. Elle occupe d'ailleurs les culs-de-sac antérieur et droit. Ces détails sont difficiles à préciser en raison des douleurs éprouvées par la patiente. |

Les seins sont augmentés de volume, les aréoles sont pigmentées anormalement; la pression fait sourdre une goutte de liquide au niveau d’un mamelon. Il y a quelques nausées.

Le. pouls est à 110. Le thermomètre marque 58.

Nous hésitons comme diagnostic entre P none antélatéro- utérine

consécutive à un avortement tubaire et une grossesse dans un utérus fibromateux avec sphacèle, mais nos préférences vont nettement pour la première de ces opinions.

Pour des raisons diverses, la malade n'entre dans une maison de santé que six jours plus tard, le 21 juin.

Au moment de l'entrée, l’état local persiste ; cependant le ventre est moins douloureux et la miction spontanée s’est reproduite.

Le 22 juin, nous pratiquons la laparotomie. Le ventre ouvert, nous voyons aussitôt que l'utérus, d'apparence gravide, porle sur sa face

antérieure une tumeur de forme arrondie, de coloration foncée tout à

Barbier Ar 3

O0 re fait sessile, ayant les caractères d’un fibrome. Ce fibrome est réuni par des fausses membranes fibrineuses avec le péritoine pariétal et l’intestin au niveau de sa portion inférieure et droite.

Nous faisons une longue incision sur la tumeur, ouvrant sa capsule et nous pratiquons facilement la myomectomie. Cependant, si la cavité utérine n’est pas ouverte, le fond même de la plaie ne semble guère être constitué que par la muqueuse utérine. La réparation paraît possible et nous allons commencer la suture utérine, mais auparavant nous faisons pratiquer par un assistant la section du fibrome extirpé. La tumeur se montre avec la couleur violacée et noirâtre caractéristique du sphacèle: Dans ces conditions nous n’osons pas persister dans le traitement conservateur et nous pratiquons l’hystérectomie subtotale des annexes droites : l'ovaire gauche est conservé à

Le moignon du col après thermo-cautérisation est drainé par le vagin. La péritonisation est pratiquée avec soin. Le ventre est refermé en laissant un drain de caoutchouc à l’angle inférieur de la plaie.

L'opération est bien supportée, mais est suivie d’une ascension thermique à 38,2 qui se maintient durant-trente-six heures. Le drain est enlevée au bout de quarante-huit. heures. La guérison per primam est obtenue. | | (Ta pièce extirpée montre un utérus volumineux ne portant d'autre fibrome que èelui qui a nécessité l'opération. Cet utérus contient un petit fœtus d'environ 2 céntimètres de longueur.

L'examen microscopique, pratiqué par M. Nadal, a fourni les détails suivants : la tumeur myomateuse est gravement atteinte dans sa totalité. Les altérations microscopiques sont plus profondes encore que ne le faisait penser l'examen macroscopique. Des zones étendues sont entièrement mortifiées. Aïlleurs-il n’y a plus de noyaux sains; la plupart présentent des atteintes pycnotiques extrêmement prononcées, quelques-uns ne réagissent plus aux matières colorantes. Le corps pro- , toplasmique des fibres musculaires a subi presque en tous ses points une dégénérescence granulo- -graisseuse et a, de ce fait, un aspect trouble caractéristique. |

La paroi utérine est saine, elle présente seulement une hypertrophié ‘très manifeste de ses éléments contractiles. Le stroma fibreux gt

extrêmement réduit. :

Quant aux caduques, elles offrent des caractères d'ensemble à peu près normaux, mais cependant elles paraissent assez infiltrées d’élé ments embryonnaires.

Ogservation XXIIT o

(Cæavannaz, La Gynécologie, septembre 1912.)

Louise X..., trente-six ans, m'est adressée par mon excellent collègue et ami le Professeur agrégé Fieux. Les antécédents héréditaires de cette femme sont bons. Son père est mort à soixante-neuf ans d’une rétention d'urine. Sa mère âgée de soixante-douze ans jouit d’une excellente santé. Elle a trois frères bien portants.

Au point de vue des antécédents personnels on peut noler une atteinte de rougeole à cinq ans et des poussées angineuses à répétition. Les premières règles se sont montrées à onze ans; elles sont revenues depuis parfaitement régulières mais douloureuses, si bien que Louise X... devait souvent garder le lit au moment de ses époques menstruellés.

A trente-deux ans s'est montrée une première grossesse. Au troisième mois la femme a fait un effort violent pour empêcher la chute d’une

- caisse ; aussitôt après elle a éprouvé une vive douleur dans la région

lombaire et le bas-ventre; bientôt l'avortement s'est produit. Louise X... s’est rétablie très vite et les règles sont revenues régulières jusqu’en novembre 1914.

Le 25 de ce mois de novembre les règles se sont montrées et ont duré jusqu'au 3 décembre. Bientôt après, le matin, au réveil, la malade a eu des régurgitations; elle a éprouvé de la tendance au sommeil, des douleurs hypogastriques avec besoins fréquents d'uriner; enfin les seins se sont tuméfiés et sont devenus sensibles à la pression.

Le 17 février 1912, étant assise, Louise X... a ressenti brusquement

une douleur qui, née dans la région lombaire, s’est irradiée au bas-

ventre et à été accompagnée d’un écoulement vaginal constitué par un liquide fluide et jaunâtre.

L'intéressée a pris alors l'avis d'une sage-femme qui a pensé à un début d'avortement et a conseillé des lavements laudanisés. La douleur persistant, la malade a vu son médecin ordinaire qui & constaté l’exis-

Se

tence d’une tumeur dans la fosse iliaque gauche et a prescrit des cachets de pyramidon. Comme ces différentes médications restaient sans effet, la malade est entrée à la Maternité le 26 février. Elle avait alors quelques pertes sanguines qui cessèrent bientôt en même temps que les douleurs sous la seule influence du repos. Le 10 mars, Louise X... était autorisée à rentrer chez elle. Au bout de quatre jours, elle eut de violentes coliques siégeant dans tout le ventre, mais principalement dans la fosse iliaque gauche, et aussi elle présenta des pertes sanguines,

La patiente ne consulta personne jusqu'au 8 avril, moment où elle entra dans-le service du Professeur Lefour. Elle fut traitée par le repos et les injections de sérum. Le 9 avril, à cinq heures et demie du soir, Louise X... fut prise d’un grand frisson durant environ trois quarts d'heure, lequel fut suivi d’une transpiration abondante. Le thermomètre monta à 38,2 et le pouls à 95.

Les accidents généraux disparurent rapidement et il ne resta bientôt que des pertes sanguines peu importantes et aussi une douleur assez vive à la pression de l'abdomen, plus particulièrement du côté gauche. La patiente entra à Canolle dans le service du Professeur agrégé Fieux. Le diagnostic porté fut celui de grossesse avec fibrome ou kyste ovarique gauche. C’est dans ces conditions que Louise X... fut transportée à la clinique gynécologique.

Au moment de l’entrée dans notre service, le 30 avril 1912, on note ; les détails suivants :

La malade est une femme de robuste constitution, au facies bien coloré. La température et son pouls sont normaux: Le ventre est globuleux. On trouve une masse utérine mobile, indolore, de consistance assez ferme, remontant jusqu'au niveau de l’ombilie. Le vagin et le col sont ramollis. Ce dernier est un peu effacé et entr'ouvert. Il donne passage à un écoulement sanguin peu important, mais continu.

Sur le côté gauche de l'utérus, à la hauteur de la corne et séparée de ‘cet utérus par un sillon assez marqué, se trouve une tumeur dont les caractères sont difficiles à apprécier en raison de la douleur que provoque l'examen. Elle paraît avoir à peu près le volume d’une mandarine, elle est lisse, peu mobile et, encore une fois, extrêmement douloureuse à la pression.

À l’auscultation, sur la ligne médiane à mi-chemin de l’ombilie et du pubis, on entend les bruits du cœur fœtal.

Les seins sont gros, à aréoles pigmentées et ils laissent sourdre du liquide à la pression.

Il w’y a rien aux autres appareils. L'analyse des urines ne montre ni sucre, ni albumine.

Le 47 mai 1912, sous anesthésie chloroformique, nous pratiquons la laparotomie médiane. Il existe sur la corne gauche, un peu en arrière de l'implantation du ligament rond, un fibrome du volume d’une petite orange; il est supporté par un pédicule court ayant à peu près le volume du médius. Les annexes sont saines. Le pédicule du fibrome est alors sectionné au dessus d’une ligaturé, puis la surface de section est péritonisée. Fermeture deTa paroi par un triple plan de sutures, renforcé d’une suture à l’aide de trois fils d'argent temporaires. .

Les suites-opératoires sont simples, le pouls n'atteint qu’une fois 108 et le thermomètre ne monte à 37,5 que.le soir de l'intervention. La malade est soumise à un traitement par la morphine en injections souscutanées.

Les douleurs abdominales cessent aussitôt après l'intervention, mais le suintement sanguin continue et le-8 mai, soit une semaine après l'opération, Louise X... expulse un fœtus mesurant 17 centimètres de longueur.

Rien ne vient plus troubler les suites opératoires; la plaie guérit per primam et la malade se lève vingt jours après son avortement. L'examen au moment de la sortie ne permet de déceler aucune altération annexielle, ni 4ucun nodule fibromateux au niveau de l'utérus.

A la section du fibrome, on voit immédiatement que la tumeur est le siège de troubles de nutrition, aussi elle est envoyée à M. le Professeur Auché pour en faire pratiquer l’examen bactériologique.

Les ensemencements faits par notre distingué collège sont restés stéri-

les tant pour les microbes aérobies que pour les anaérobies,

D'autre part, l'examen histologique a été fait par M. Nadal qui nous

a remis la note suivante : |

La tumeur est mollasse, avec à la section des teintes variant depuis le blanc nacré peu caractéristique du myome sain jusqu'au rouge violacé des points en nécrose totale.

Au microscope, on perçoit toute la série des lésions caractéristiques de la nécrose dans les fibromes; toutefois les points où la lésion est très avancée sont peu étendus.

Tout d’abord il existe dans la plus grande partie de la tumeur une conservation à peu près intégrale de la structure du myome vulgaire; on y rencontre l'agencement caractéristique des faisceaux musculaires formant des tourbillons, des bandes sinueuses, des anses ou des boucles complètes autour des vaisseaux. Ceux-ci présentent leur structure normale avec paroi musculaire propre assez épaisse presque toujours.

Ailleurs s'observent déjà des altérations qui écartent la tumeur du type vulgaire. Ce sont : a) une prédominance extrème du tissu fibreux interstitiel; d) une transformation myxomateuse toujours modérée.

Les caractères nucléaires dans tous ces points sont à peu près normaux et rien ne doit faire présumer üune menace de transformation sarcomateuse. '

Dans les zones les plus altérées, on observe :

1° Des thromboses vasculaires oblitérant complètement la lumière et constituées de caiïllots fibrineux stratifiés et infiltrés de nombreux leucocytes ;

2 Des zones en voie de nécrose caractérisées par des perversions de la coloration des noyaux cellulaires : liquéfaction de la chromatine, coloration eh masse du noyau, lésions groupées sous le terme de, pycnose;

3° Des zones de nécrose totale où l’on ne perçoit plus que les cadavres des éléments tissulaires et où la colorabilité élective des noyaux par l’hématéine est totalement perdue;

4 Des îlots et des traînées d'infiltration leucocytaire indiquant un certain degré de réation inflammatoire autour des foyers de nécrose.

Nulle part on n’observe la désintégration complète et la liquéfaction nécrotique du tissu. Dans Les points même les plus atteints, il reste toujours un fantôme parfaitement reconnaissable de la structure du tissu, groupement fasciculé en coupe longitudinale ou transversale, béances vasculaires, etc.

En somme, il s’agit d'un myome vulgaire atteint de nécrose récente, probablement à marche rapide, d'origine peut-être infectieuse et en tout cas avec vive réaction inflammatoire n'ayant pas encore eu le temps

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) : x Fr + » . 5 .

d'aboutir à l’anéantissement nécrotique complet en aucun point de la tumeur.

OgsErvarion XXIV

(Communiquée par M. le Professeur CHavannaz.

Rapport au XX VIII Congrès de l’Assoc. franç. de chir., octobre 19149)

M"° X..., âgée de trente-huit ans, vient nous consulter pour une tumélaction siégeant dans le côté gauche de Pabdomen et constatée par le médecin traitant au cours d’un examen nécessité par l'évolution d’une grossesse.

Cette femme a toujours joui d’une excellente santé; tout au plus si l'on peut relever dans ses antécédents une atteinte de rougeole. Les règles se sont montrées pour la première fois à quatorze ans; elles sont restées régulières, non douloureuses, non accompagnées de caillots. |

Quand la patiente vient prendre notre avis, au début de février 1918, “les règles sont suspendues depuis longlemps, car elles ont fait leur dernière apparition le 17 septembre 1917.

Au cours de notre examen, nous notons les détails suivants : Le ventre est volumineux et présente une masse inférieure médiane remontant au voisinage de l’ombilic, laquelle est constituée par l'utérus gravide. Il ne saurait y avoir de doute sur l'existence d’une grossesse, car les bruits du cœur fœtal sont facilement perçus.

Dépassant en haut l'utérus, plongeant dans le flanc gauche, existe

une tumeur du volume du poing, mobile, dre, non douloureuse à la pression. Il est impossible de préciser davantage les rapports pouvant exister entre cette tumeur et ee on ne peut en particulier trouver de pédicule les réunissant.

L'état général est bon, pourtant le teint est pâle et cette Dale s’est établie depuis quelques semaines. Toutes les fonctions s’accomplissent normalement. 6

En interrogeant la patiente, on apprend qu’ au-mois de décembre il y a eu quelques phénomènes douloureux au niveau de la tumeur et que la température s’est élevée à 37,4, mais ces accidents ont été peu durables et peu marqués.

22 or

Nous conseillons l'intervention et la malade entre dans notre service. L'état est resté sans changement, la température prise pendant une semaine oscille entre 36,6 et 37,5. è

L'opération est faite le 25 février 1918, sous anesthésie chloroformique et après injection de { centigramme de chlorhydrate de morphine.

Une incision médiane de 15 centimètres est pratiquée intéressant les

régions sus et sous-ombilicales. L’utérus se présente aussitôt avec son aspect spécial tenant à la gravidité. La main glissée à gauche et en haut ramène une tumeur du volume d’une grosse orange à laquelle est fixé l’épiploon par des adhérences étendues et vasculaires. Ces adhérences sont détruites et l’épiploon est ligaturé. On voit que la tumeur est réunie à la partie gauche du fond de l'utérus par un pédicule du volume du doigt. Ce pédicule est saisi par transfixion dans une ligature, il est ensuite sectionné au bistouri de telle facon que la coupe affecte un aspect bivalve. Suture des deux lèvres du pédicule par points séparés au catgut. Il faut noter à ce sujet que le pédicule est très vasculaire et saigne beaucoup sous l'aiguille. L’hémostase complète est pourtant obtenue. La suture de la paroi abdominale est faite à trois plans, sans drainage et elle est renforcée par quatre fils d'argent prenant toutes les couches pariétales à l’exception du péritoine. , L'opération est très bien supportée; à aucun moment on ne peut signaler de contractions utérines et de menaces d’avortement chez la patiente, qui est placée pendant les premiers jours sous l'influence de la morphine.

Au point de vue des suites opératoires, il convient de signaler pendant une semaine une élévation de la fréquence du pouls.

Le 4 mars, tout normal. La guérison est obtenue per primam. La patiente quitte l'hôpital le 23 mars en parfait état. À cette date son teint est transformé, il est devenu rose, tranchant tout à fait avec celui qui existait à l'entrée.

La grossesse a évolué sans incidents. X... a accouché spontanément à terme d’un enfant vigoureux qu'elle à allaité elle-même. La cicatrice opératoire n’a pas souflert des efforts de l'accouchement.

La tumeur a été examinée aussitôt après l’extirpation et nous avons pu alors relever les particularités suivantes : |

Le néoplasme, du.volume d’une grosse orange, pèse 425 grammes et